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0340;“守门人”.“我们现在的社保制度是按项目后付费,根据检查花了多少钱、手术花了多少钱、药费多少钱最后结账,这样带来的最大问题是浪费：大检查、大手术都出现了,钱永远不够用.”

孙晓明说,“全科医生的支付手段则完全相反,今年8月,浦东新区卫生局首先在拥有34万参合人群的新型农村合作医疗中实行按人头预付制度按照人头将费用的90％预付到社区卫生服务中心,10％留在合作医疗管理办公室作为风险基金,到中心的资金由全科医生省着用,多花的算医生的,节省的钱有奖励,这样他就会努力节约,多做预防和保健.”

这样做的逻辑是,孙晓明说,“每个全科医生都会想,我管的人一定要少生病,最好不生病.这就把原来医生希望多生病,最好都是大病,多发生医疗费用,医院收入高,医生收入也随之增加的利益导向机制扭转过来了将有限的合作医疗基金用到极致,发挥最大效益.”

中国的现实困境

尽管让全科医生来控制费用在全世界范围都是通例,因为只有医生才知道病人需要用什么药、要做什么检查.但这个做法在中国推行起来并非易事.

难处在于,按照目前的保险制度,老百姓拿着一张医保卡可以在一定的辖区所有医院自由看病,控制医疗费用几乎没有可能.

潍坊社区卫生服务中心的全科医生胡冰说,“很多老百姓信任我们医生,看病总找我们,可是不愿意签约,原因很简单,他们担心一旦签约,只能在这一个医院看病,更不自由了.”

王正平也说,“医生做十天的宣传,还不如老百姓说一句质疑的话,只要某一个人说,签约以后不自由了,就会有一大片拒绝签约.”

浦东卫生局双管齐下应对此种困难.一方面,在一个社区安排多个全科医生,通过竞争让老百姓自主选择医术高明、称职的全科医生,达到提高服务的目标；另一方面,在试点单位推行和大医院双向转诊的绿色通道,在目前一号难求的情况下,为真正需要到大医院就诊的病人创造条件.

但这种做法难处显而易见,三级医院并没有动力配合社区医院转诊,而社区医院床位紧张,想往下转诊也不是那么容易

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浦东的做法是,从今年开始,先行在农村试点,探索固定就诊和全科医生控制医疗费用的可行性.

困难还包括,目前全科医生数量和质量都远远不够.仅从数量上来看,孙晓明说,国际上通行的标准时,每名全科医生负责2500个居民,按新区2011年常住人口517.5万计算,如要达到这一要求,实现全人群覆盖,新区至少需要全科医生2000名.目前新区有注册的全科医生869名,加上其他社区医生总共1300名,至少缺700名.

最为关键的仍然是,全科医生和社区医院的医疗水平怎么样“舍近求远去大医院的就诊习惯说到底还是因为社区医术水平仍然不高.”孙晓明说.

上世纪末,黄煊得益于一个项目的资助,被派到美国爱荷华大学进修三个月.“我跟的马可教授是家庭医学系的教授,同时也是全科医生,这和我们中国的概念完全不同,西方国家的全科医生本身就有很多专家.”黄煊说.

孙晓明想做的是,创造条件,吸引三级医院的专家到社区医院兼任全科医生,“上海去年出台一个政策,允许多点执业,这很有意义,原来是非法的.如果大量好的医生下到基层去,对于解决全科医生的质量问题,就能夯实基础.同时,上海要加快全科医生规范化培养的速度,大幅度提高全科医生的社会地位和待遇,让全科医生成为全社会所羡慕的崇高职业,全科医生队伍素质提高了,人民群众的健康就有根本保障.”

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