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可以建立自己的重症监护病房,但一家三甲医院一定要有综合性的重症医学科,其下还需要建立亚专科,因为重症医学是一个涵盖了不同疾病的综合性专业,对于很多病情复杂患者的救治来说,综合性重症医学科更适合.美国已有很多研究表明,一些有多种相关性疾病的患者收入综合性的ICU,远比收入某一专科ICU的预后要好.脓毒症：引发新关注
近20年来,感染性全身炎性反应（或称脓毒症,sepsis）,已成为重症医学领域内最热门的研究内容.在sepsis和感染性休克（septic shock）方面,2002年欧洲危重病医学学术会议上,世界多个临床专科医生共同发表巴塞罗那宣言――“拯救脓毒症运动”（surviving sepsis campaign,SSC）时,sepsis的病死率还没有出现新高.但这一情况现在已经改变.
近年来,一些国家性的科研项目都在支持脑血管病、冠心病的诊治,而在过去10年间,sepsis患者明显增加.美国匹兹堡大学医学院重症医学系主任Dr. Derek Angus最近发表文章说――经调查发现,2000年之后,sepsis的发生率和病死率远远高于心肌梗死和脑卒中.这些结果应该引起整个医学界和我们重症医学专业医生的重视,但可惜的是,我国还没有sepsis发病和病死状况的调查结果,无法确知sepsis的相关情况以便应对.欧美研究者告诉我们,如果按照临床指南治疗sepsis患者,可能会改变sepsis的预后.很有意思的是,美国的sepsis患者的预后情况明显好于欧洲,最重要的原因是由于美国的医疗资源相对较为充分,他们每10万人拥有的ICU床位在全世界是最高的.无论sepsis发生在急诊还是病房,都能更早转入ICU得到治疗,并获得更好的预后.在我国,分布在各个病房的sepsis患者,往往要等到发生器官衰竭才能转入ICU,这是值得我们反思的.
自2004年以来,SSC相关指南不断得到修订和完善.比如经研究发现,在液体复苏方面,尤其是天然（人工）胶体或晶体液,对sepsis患者而言可能会增加死亡或肾脏损害的发生率.对sepsis患者的液体复苏,我们是不是补充得越快越多,预后就越好?研究指出,如果sepsis患者严重程度一致,液体补充得越多,其预后越差.因为液体补充得越多,可能对他们的治疗往往是有所延误的；换言之,对sepsis患者的治疗启动得越早,液体补得越少,可能预后会更好.
这两年,对Sepsis患者而言,在血管活性药物方面,尤其要关注血管加压素的使用,因为其可能减少去甲肾上腺素的用量.一些荟萃分析甚至说,血管加压素可使Sepsis患者的病死率有所下降,但仍需大规模多中心的RCT研究来进一步证实.我们通过对血流动力学监测,对血管活性药物有了越来越多的新认识.在患者发生感染性休克时,去甲肾上腺素能起到提高外周血管阻力的作用,并取得较好的升血压效果.而且,去甲肾上腺素在提高外周血管阻力后,有可能增加（或降低）心排出量.但我们一定不能忘记,去甲肾上腺素在影响外周血管阻力的同时,也会对静脉回流造成影响；也就是说,它对心排出量的影响,取决于对静脉回流的增加和对外周血管阻力增加的平衡.
ARDS：理念有了新突破
多年来,重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的定义一直争议不断,都在呼唤新的定义.2002年,有关ARDS的柏林诊断标准出台,与1994年的欧美联席会议的诊断标准相比,还是有所不同的.对比新老两大诊断标准,无论是从临床角度,还是从病理学角度,柏林诊断标准对患者预后的预测都会稍微有效一些,但仍存在很多不足.比如对ARDS诊断的金标准仍采用病理结果就并不合理.弥漫性肺泡损伤（DAD）是ARDS的一个主要的病理改变.对病情越重的ARDS患者,其病理越符合；病情越轻的患者病理越不符合.另外,从病程上看,发病小于3
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在ARDS的治疗进展方面,这两年,我们更多注重改变肺的不均一性以避免肺损伤,以及如何在患者床边评价肺泡的塌陷或过度膨胀,而这些在以前都是束手无策的.近来电阻抗断层成像（EIT）在国内临床上已投入使用.患者只需喘一口气,医生就能知道哪个部分肺泡是过度膨胀的,哪个部分肺泡是塌陷的.北京朝阳医院的研究表明,在ARDS治疗方面,早期的无创通气有可能减少患者的插管,这个研究很有意思.欧洲最新发表的文章指出,对达到一定条件但不够拔管条件的ARDS患者,如果早期拔管后,改用无创机械通气治疗,可缩短机械通气时间.但这一研究样本量少,只有20个患者.因此,当前我国和欧洲在同时进行多中心研究,以观察扩大诊疗规模后,是否仍然可以缩短机械通气时间,希望研究样本能达到200个病例.
机械通气有什么新改变?
以前我们认为,高频振荡通气应该用在较重症的ARDS患者身上,最近两个研究则推出了不同结论.一个研究表明,高频通气增加病死率；另一个研究认为,高频通气对患者没有影响.这两个研究并不能使我们停止研究高频通气,因为在他们的研究中,对氧合指数≥200mm Hg的ARDS患者就开始使用高频通气,应用时机太早,这并不恰当.高频通气的患者会受到血流动力学干扰,更多使用镇静剂；另外,高频通气对均一性或不均一性的ARDS患者,其效果也不一.而且,这两个研究采用高频通气的频率都较低,这就使得平均气道压力高,潮气量大.
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早期研究告诉我们,俯卧位通气并不降低病死率.但对于较重的患者,亚组分析认为,氧合指数<88 mm Hg或急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）>49的患者有效；也有研究指出,俯卧位通气对ARDS患者（氧合指数<100mm Hg）可明显改善预后.最近的研究表明,对ARDS患者（氧合指数<150mm Hg）使用俯卧位通气能明显减少病死率.因此,俯卧位通气有可能继小潮气量之后,成为ARDS患者治疗中的第二个里程碑.
过去10年机械通气发生了什么改变?总体来看,小潮气量8mL/kg以下的患者越来越多；也就是说,即使不是ARDS患者,潮气量也在减少.此外,对呼气末正压通气（PEEP）的使用也在增加.10年前ICU里对PEEP的平均使用值是4mm Hg,2010年PEEP的使用平均值达到了8mm Hg.
另外,过去10年间,进入ICU的患者使用无创通气的比例在明显增加,那么,机械通气的策略改变可能会造成什么结果?我们观察发现,机械通气患者的病死率在明显降低.这单纯是因为策略改变带来的,还是另有其他原因?目前并没有得出结论,但从统计学和流行病学的调查来看,这一问题仍值得继续关注.
无创通气的人机同步性一直是个大问题,如何改善?最近的方法是――采用了神经调节通气辅助模式（NAVA）与无创通气相结合,使无创通气机的人机同步性明显提高；对接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗的ARDS患者而言,人机同步性也得到了提高.
这两年,从学科建设、sepsis、ARDS、机械通气、无创通气等方面,重症医学有很多理念上的改变,还有不少临床诊断和治疗技术方面的进步,这些都在改变着我们每一天在患者床边诊断的思路,也改变着我们的治疗方法.
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