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摘 要 ：新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）建设是关系到农村医疗卫生保障可持续发展的重大问题.文章简要回顾了试点以来新农合制度建设理论研究及实践的进展,归纳了理论界在新农合制度建设的必要性研究、新农合制度的现状及存的问题、农民认知度研究、农民参合意愿影响因素研究、新农合制度建设的路径研究和新型农村合作医疗制度建设的国际经验研究等六个方面的研究进展,并对这些研究做了简要的评述,指出农民参合意愿是新农合制度可持续发展的关键,也是新农合制度效率的最好反映.

关 键 词 ：新型农村合作医疗 参合意愿 研究

一、我国新农合制度建设现状及其困难研究

新型农村合作医疗制度自2003年以来已取得很好的成效,参合率也在逐年上升,但是,问题还是存在.当下我国新农合制度存在以下几点问题：

1、制度目标设计缺陷.新农合制度实施效果与制度设计初衷仍有较大差距,如果不能理性客观看待其实际效用,就会过高估计新农合制度的优越性.例如关于医疗救助制度,现在很多县救助资金的投入渠道很少,资金来源不稳定,医疗救助制度和新农合制度结合运行,能够较大幅度地降低运行成本,但运行成本比起单个系统运行的成本还是要增加的,应该正视这个新的问题,要保证制度结合之后的稳定运行,就必须解决新增运作成本的资金来源,运作费用的问题在新型农村合作医疗的试点县解决得并不好,所以必须给予认真的关注（农业部农业经济研究中心课题组,2007）.

2、供给不能满足需求.田庆丰（李小芳、李中琳,2007）指出不同经济状况的参合农民在卫生服务利用中存在不公平现象,其中贫困农民卫生服务需要量大,卫生服务需求的未满足程度较高,从合作医疗中受益相对较少.

3、农民参合意愿不强.在新型农村合作医疗制度中,政府加大筹资的支持力度完全符合缺乏医疗保障农民的利益,却未能获得农民的广泛支持.在对新型农村合作医疗制度可持续性预期较低的情况下,农民阶级监督的预期收益也较低,更容易选择事不关己、高高挂起的态度,甚至可能参与到滥用基金的行列中（别海涛、孙晖,2006）.

4、管理体制不顺.政府既是新农合政策的制定者和监督者,同时又是执行主体之一；农民不仅是缴费主体和受益主体,也是监督和执行主体之一.在新农合中,政府不仅管规划、管融资还直接管操作、做监督,农民的作用逐渐演变成为整个合作医疗制度的交费者,这是与中央新型农村合作医疗“公民合办”的治理结构初衷相违背的（林闽钢, 2006）

二、农民认知度研究

了解农民对新型农村合作医疗制度的认知情况,可以为评价新型农村合作医疗实施效果提供科学依据.目前大多数农民对新农合有一定的认识和了解,但是仍有部分农民对新农合制度不了解,甚至还存在一定的误解和顾虑.应尽可能的简化合作医疗的报销程序,提高政府管理机构的办事效率,树立人民公仆的良好社会形象,提高广大人民群众对政府的信任度（孙长青、张智民、王耀平、田庆丰,2007）.

陈秀媚（2008）指出农民对合作医疗制度认知的缺乏主要有以下两个方面的原因.一是有关部门宣传不到位.有些地方关注得更多的是完成上级下达的指标,提高参合率,甚至采取村集体缴费代替个人缴费,但没有实实在在地做好宣传发动工作,没有把建立新农合制度的目的、意义、要求讲透,没有把参加新农合的好处讲清,导致农民无法正确认识、了解新农合制度.二是农民自身的因素.广大农民受文化素质、知识水平的限制,缺乏必要的健康保障意识,不去主动关注、了解新农合制度,对该制度认识不清.有的甚至认为该制度可有可无,产生参合是浪费钱的错误认识.

新农合实施以来,虽然新农合制度已逐渐为大众所认识和接纳,但仍有相当一部分的农民对新农合的优惠政策及具体实施方案不了解,甚至存在一定的误解,这将影响新农合的健康、可持续发展.政府对农民进行新农合的宣传是一项长期、艰巨的工作,首先应高度重视其重要性和长期性,必须坚持不懈地做好工作,使农民树立起大病风险意识和互助共济意识,了解国家和政府对农民的优惠政策,知晓报销程序和流程；其次,要探索灵活多样、通俗易懂、经济有效的宣传形式；另外,做好新农合管理、服务机构和各级医疗机构及医务人员的工作,树立良好的形象,使之成为农民了解、认识新农合的窗口,为农民所接受,使新农合制度真正深入人心,成为农民热心参与、积极拥护的民心工程（袁兆康、方丽霖、周小军等,2006）.

三、农民参合意愿影响因素研究

农民的参合意愿间接反映出了农民对新型农村合作医疗制度的满意度以及其实施的效果,农民的参合意愿越高说明农民对新农合制度的满意度越高,其试点效果也越好.因此,了解影响农民参合意愿的因素是提高新农合试试效率的良好途径.

A li Asgary, Ken W illis, A li Akbar, Taghvaei and Mojtaba Rafeian （2004）等采用重复投标博弈法（ iterative bidding game technique）问卷格式,使用伊朗全国2139个农户数据,进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究.

国内很多学者也针对参与意愿展开了研究.杨艳（杨文选,2007）提出影响农民参与意愿的因素包括农民的年龄和健康状况、对新型农村合作医疗的认知程度、报销水平、补偿模式、医疗服务的提供以及对政府的信任程度等,政府应该切实尊重农民的意愿,变“高”的参与率为“强”的参与意愿.周利平（徐玲、吴明,2007）指出了影响农民参加合作医疗的政策因素,有以下三点：（1）政府宣传引导的作用,政府的宣传种类数越多,参合率越高；（2）医疗救助制度的作用,建立医疗救助制度的地区参合率较高,但医疗救助对提高贫困农民家庭抗风险的作用,不仅体现在其提高参合率上,更重要的是它是否能够为救助对象补偿自付的医疗费用；（3）合作医疗模式和补偿方案的影响,采用门诊统筹模式更能够提高参合率,其在很大程度上减轻了经济负担（通常优于家庭账户）,所以是吸引农民参合的因素. 四、新农合制度建设的路径研究

推进新农合制度建设,首先,必须进一步完善制度目标.近几年,国内许多学者对于新型农村合作医疗制度的筹资模式进行了研究,新型农村合作医疗制度的建立和完善关键问题是资金来源.要建立中国农村新型合作医疗制度,必须要多方筹集资金,通过建立政策性医保制度、发挥合作经济组织作用等方式,提供多层次的医疗卫生产品,资金的筹集渠道、方式和比例是决定医疗基金规模和相关利益主体负担的关键,又是影响医疗保障水平和确保医疗保障可持续性的主要因素（许梦博、许罕多,2007）.侯天慧（谭克俭,2006）对于大病统筹制度是否是“合作医疗”提出了疑问：如果说大病统筹基金里还有参合农民的缴费, 实际上因为在其中的比重太小而几乎不起作用.不过实践证明,这个机制对于患了大病住院的农民,的确可以得到有效救助,虽然比例还不高,但却可以减轻患者家庭的负担,在一定程度上可以达到政府建立大病统筹机制的目的.

早在上世纪八九十年代,我国学者与美国兰德公司合作,开展了大量农村健康保险和农村合作医疗方面的研究.项目研究组1988年在四川简阳、眉山的26个村实行了20%的补偿比和30%补偿比的试验研究,认为20%是补偿比的有效起点,并提出设计获取保险因子和增加系数的方法（Li H, Zhu Y.2004）.朱玲（2006）应用住院费用的频数分布表了解住院费用和分布特征,确定补偿的范围、各费用段的补偿比例、起付线、止付线和封顶线.

另有一些学者对于新型农村合作医疗制度的绩效评价体系进行了研究.科学合理的绩效评价,不仅有助于对新型农村合作医疗基金安全运行的有效监管、提高财政资金的使用效率,而且对提高基金的经济性和有效性,进而进一步增强对农村居民的吸引力、提高合作医疗覆盖率,均有裨益.新型农村合作医疗的绩效评价体系的合理构建,取决于是否符合国家对这项新型制度的设计初衷,是否符合统筹地区的实际运行特点,是否符合政府监管和参合人的实际需求（冯晓,2007）.

五、新型农村合作医疗制度的国际经验研究

从世界范围实践看,医疗保健已成为生存权的一部分,各国因其国情或国力对国民的医疗保健担负着或多或少的责任,由公共财政支持医疗保健制度运作,医疗保健服务显然应归入公共物品的范围（Liu,X·and Mills, A, 2002）.日本从20世纪60年代起,建立了覆盖全体国民的医疗保险制度,在农村主要实行强制性的“国民健康保险”制度.政府对国民健康保险的投入约占医疗保险费用总支出的32%～52%（余央央、封进,2006）.巴西1994年建立“家庭健康计划”,这是一种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制度.“家庭健康计划”所需资金来自联邦和各州的专项资金支持.截止到2002年底,该项计划已覆盖巴西50%以上的农村人口.“家庭健康计划”实施后,巴西农民在医疗服务方面的可及性明显提高,几乎达到90%以上（Wagstaff A·, van Doorslaer E, van der Burg H·, etc. 2003）.加拿大联邦政府通过立法规定了国家医疗保障的基本原则：一是覆盖全体国民；二是免费原则,参保个人享受医疗服务毋须付费,由医疗保障机构负责支付医疗费用；三是公共管理原则,由地方性的非赢利性医疗保障机构负责管理医疗保险事务；四是方便就医原则,参保人因搬迁或旅游可在加拿大境内的任何地方就医（钟起万、陈新,2007）.

六、结论及评述

以上文献综述从新型农村合作医疗的几个研究热点进行了简单的剖析,研究成果为进一步探讨新农合制度建设拓宽了研究视野,对改进新农合工作有重要的研究意义.但上述文献中仍有不足之处,一些研究成果重视农民参合率对新农合制度效果的评价作用,但对客观反映农民受益水平的基金平均补偿比、农民参合的实际可补偿比例等缺乏深入的定量分析.虽然也有文献注意到农民参合意愿对推进新农合制度建设的重要性,但就农民参合意愿进行实际调查、深入进行参合意愿影响因素实证研究的成果并不多,从管理效率视角和农民对新农合满意度视角对新农合制度进行定量与定性综合评价的研究成果则更为鲜见.有必要进一步深入研究推进新农合制度建设,分析现实中存在的突出问题、针对我国国情提出操作性强的相关对策建议,对于建立和完善农村基本医疗卫生制度、保证广大农民“病有所医”、缓解农民“看病贵”问题,全面落实科学发展观和构建社会主义和谐社会、建设社会主义新农村,都将具有十分重要的理论价值和深远的现实意义.

参考文献：

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[4]胡联.论我国新型农村合作医疗可持续发展中的政府作用[J].特区经济,2007

[5]王瑶平,李信.中国农村医疗保险的经济学视点———医疗服务理想与现实的碰撞[J].农业经济问题,2004,（3）

[6]农业部农业经济研究中心课题组.新型农村合作医疗和特困人口医疗救助相结合的制度建设[J].中国人口科学,2007,（2）

[7]田庆丰,李小芳,李中琳.新型农村合作医疗的受益公平性研究[J].医学与哲学（人文社会医学版）,2006,（8）

[8]别海涛,孙晖.政策的稳定连续对农民参加合作医疗的影响[J].中国软科学,2006,（10）

[9]林闽钢.我国农村合作医疗制度治理结构的转型[J].农业经济问题,2006,（5）

[10]孙长青,张智民,王耀平,田庆丰.新型农村合作医疗试点县农民对合作医疗的认知度[J].现代预防医学,2007,（21）

[11]陈秀媚.新型农村合作医疗认知满意度调查[J].南方医学教育,2008,（1） [12]袁兆康,方丽霖,周小军等.农民对新型农村合作医疗认知的追踪调查[J].中国农村卫生事业管理,2006,（10）

[13]A li Asgary, Ken Willis, Ali Akbar, Taghvae,i Mojtaba Rafeian. Estimating rural households’ willingness to pay for health insurance [J]