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摘 要 目的：探讨咽旁间隙(PPS)脂肪瘤的临床特点及诊治原则.方法：通过1例PPS脂肪瘤患者临床资料并回顾相关文献.结果：PPS脂肪瘤常表现为无痛性肿物,症状有堵塞感、吞咽困难、咽异物感.CT显示为边界清晰,均匀低密度灶.MRI显示为T1W及T2W均呈高信号,增强后未见显著强化.本病例采用口腔软腭入路法摘除肿瘤.术后随访未见复发.结论：CT与MR有助于PPS脂肪瘤的诊断,提倡早期手术,可根据肿瘤的临床特点采用不同手术进路切除肿瘤.

关 键 词 PPS脂肪瘤文献分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.212

PPS肿瘤非常少见,病理类型多样,其中脂肪瘤则是罕见,厦门大学附属第一医院耳鼻喉-头颈外科见该病例1例［1～6］,现报告如下并结合相关文献进行分析.

病历资料

患者,男,31岁,因以“左侧咽部异物不适感伴睡眠打鼾2年”为主诉于2012年3月20日入院.门诊CT示“左侧PPS含脂低密度占位伴咽腔狭窄,考虑良性病变”,检查发现：左侧咽旁膨隆明显,表面黏膜光滑.将软腭及悬雍垂压向对侧,口咽部明显狭窄,触之质地中等,无明显触痛,颈部未触及包块.

经术前准备,在全麻下行“左侧口内入路咽旁肿块切除术”,术中于软腭肿物表面做弧形或斜行切口,长约5.0cm,分离暴露肿物包膜,钝性分离,完整摘除肿物,见肿物大小约5.0cm×6.0cm×2.0cm,有完整包膜,质软,呈黄色,脂肪状,术腔止血,切口内放置明胶海绵后拉拢缝合,关闭切口.术后给予抗感染治疗,严密观察术区,未出现术区出血、积液及神经损伤等相关并发症.术后病理诊断：左PPS脂肪瘤.术后随访至今未见局部肿物复发.

讨论

PPS是位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间的呈倒立锥形的疏松结缔组织间隙,其底朝向颅底,尖朝向舌骨大角,内侧壁为咽侧壁,外侧壁是颌骨升支、翼内肌和腮腺深叶,后壁为椎前筋膜外侧.茎突及茎突附着肌肉将PPS分为前PPS、后PPS两部［3］.

脂肪瘤是由成熟脂肪细胞组成的一种良性肿瘤,常见于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织,其中13%发生于头颈部,且多位于颈后皮下,而少见发生于PPS.

发生于PPS的脂肪瘤临床表现多样,且多与肿瘤的大小和位置等有关.当肿瘤较小时,多无明显临床症状,当肿瘤直径＞3.0cm时可因肿瘤压迫局部,产生局部肿胀、隆起及相应的压迫症状,而表面的皮肤黏膜则可正常.如,发生于前间隙者可表现为腮腺区、颌下区、颈上部隆起,而发生于后间隙者表现为口咽侧壁、软腭、舌根部隆起.当局部肿胀、隆起导致咽腔阻塞时,轻者可表现为堵塞感、异物感、呼吸、吞咽不畅,重者还可出现呼吸困难.当肿瘤组织压迫到舌咽神经、迷走神经、副神经、交感神经时,则可表现为言语不清、声嘶、肩部下垂、伸舌偏侧、Horner症等.

由于解剖学位置的特殊性,常规体检很难发现PPS的肿瘤.PPS肿瘤的发现有赖于影像学检查.B超作为临床常用的影像学检查,尽管可以对浅表脂肪瘤形成实质性或等回声区,境界清晰的超声影像,但是对下颌骨后组织却无法显像.然而,CT或MRI检查在深部组织疾病诊断中具有明显的优势并且脂肪瘤在CT或MRI上可以呈现特殊的影像学表现,如：CT平扫时脂肪瘤呈低密度肿块,CT值-120～40HU,强化不明显；而MR成像时则表现为T1WI和T2WI均呈高信号,脂肪抑制序列上信号被抑制.因此,应用CT或MRI检查在PPS脂肪瘤的诊断、病情评估中有着不可替代的作用［7］.

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图1~2分别为MRI平扫TSET2W2,TSET1W1呈高信号.

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图3为MRI矢状位咽旁肿物图像.

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图4为术中取出的PPS脂肪瘤.

目前,手术切除是PPS脂肪瘤的最主要的治疗手段.临床上,根据肿瘤的性质、大小、有无包膜、扩展方向的差异,手术进路也存在着差别.目前,综合文献报道［8～12］,将手术进路分为9大类,14种.概括如下.

口腔进路：①咽侧壁入路：先摘除患侧扁桃体后经扁桃体窝行横切口切开,暴

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露PPS,即可切除肿瘤.②经口腔软腭入路：根据肿瘤大小,于腭部肿瘤最隆起处采用斜行或“T”形切口,钝性分离肿瘤后即可摘除.

颈部入路：①经颌下进路：沿下颌骨下缘下2cm作横切口,向后延长至胸锁乳突肌前缘或后缘,暴露术野,而不易损伤舌下神经和颈动脉鞘.②经颈进路：于舌骨水平行横切口至胸锁乳突肌前缘,后沿其前缘向上至乳突尖,暴露术野,必要时可行下颌下腺切除进一步扩大术野,以利切除肿瘤,避免损伤神经和大血管.③经颌后-颌下进路：是PPS良性肿瘤的常用手术进路.切口