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随着公路系统的发展和社会车辆保有量的不断增加,意外伤、复合伤的发生率及死亡率呈明显上升趋势.严重创伤的骨科患者多合并有脏器损伤并造成大出血,断肢分离造成严重的神经血管肌肉的损伤.这些都成为骨科监护的主要病症.高空作业不断造成一些自伤、自残、高楼坠伤等发生率明显增多.如何减少创伤所致危重患者的死亡率,提高救治效果已成为当前急救与监护的重要任务之一.就我院2010年5月~2014年3月共收治创伤患者187例的救治过程汇报如下.
1伤情的判断
1.1全身状况骨折可引起全身状况的改变.如休克、呼吸窘迫、弥漫性血管内凝血、骨骼和肌肉损伤特有的全身改变,脂肪栓塞、挤压伤综合症等.本救治有休克患者22例,DIC1例,脂肪栓塞1例,椎体损伤36例,挤压综合症19例.
1.2方法"一问、二看、三检查".通过询问伤员或家属了解受伤的原因、时间、部位,患者受伤后的反应及症状,曾采用的治疗及用药.二看是通过观察患者的表情、受伤部位、损伤范围、严重程度、是否有活动性出血等.三检察是认真
检察伤员神志、脉搏、呼吸、反射、出血及骨折征象等.
1.3借助现代化仪器定位X光片、CT、核磁等.尤其X透视、G形臂对指导骨折复位、手术定位、手术判断方向、角度都有效.CT对关节、锥体损伤等情况判断都有很大价值.超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾、肾的包膜内的破裂等[1].
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1.4损伤有下列之一者应列为重伤A有进行性出血；并休克；C伴有昏迷的颅脑损伤；D疑有内脏损伤；E呼吸道功能障碍；F合并急性肾功不全；G丧失肢体功能；H伴有严重脱水或代谢性酸中毒.
2常见征候群
2.1挤压综合症人体肌肉丰富的部位因长时间受到挤压肌纤维缺血坏死,引起的中毒症状.
2.2脂肪栓塞综合症严重的多发伤、多见于骨干骨折.表现为皮下粘膜出血,呼吸困难、缺氧、紫绀.脑部栓塞时神志障碍、抽搐.股骨干骨折发病率最高.胸片可见"暴风雪"状.
2.3脊髓损伤因车祸、运动、塌方等意外事故致胸腰锥、颈椎等处脊柱损伤.严重可造成脊髓断裂,椎管内出血并导致损伤段以下各种反射、感觉、括约肌功能消失.
2.4骨盆和髋臼骨折可合并膀胱或尿道损伤.膀胱损伤一般伴发于骨盆带骨折移位时,或膀胱极度膨胀,可发生膀胱"爆裂".
2.5四肢骨骨折因直接或间接暴力引起四肢的创伤性骨折,局部肿胀、有剧烈疼痛及肢体功能障碍.肢体可出现畸形、异常活动和骨擦音可伴有多发伤、失血性休克甚至死亡.有严重的外伤史,如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等.骨折伴有严重出血,骨盆骨折.由于事故发生时作用力的分布和严重程度,使骨骼失去支架作用,打破了骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用；以及肌肉维持关节稳定和平衡的作用.
3监测内容
3.1生命体征判断测定和监测：多发伤测定的参数根据损伤严重程度和范围以及并发症而异.在病程中测定的频率也要改变.伤后不稳定期更频繁.观察意识状态：瞳孔大小、对光反射,肢体活动情况；观察血压：注意血压的质量,血压波动与血管活性剂应用的关系；观察心律及率的变化；观察呼吸频率、呼吸方式、吸氧情况；观察体温与全身情况的关系,肤色、外周循环情况.
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3.2循环系统监护患者出现烦躁不安、胡言乱语则颅内有轻度缺血缺氧；随病情加重,意识模糊甚至昏迷,表示脑灌注不足.尿量是肾灌流状况的反映,也是判断休克的重要指标.尿量<30mL/h表明组织灌注不足.中心静脉压（CVP）与周围表浅静脉充盈度的变化,CVP下降表示静脉回心血量不足,上升表示补液过快或心功能损害.浅静脉瘪陷表示循环血量不足.
3.3呼吸系统监测注意呼吸节律、频度、方式及困难程度与体位、病情的关系.烦躁嗜睡可能是缺氧和二氧化碳潴留.缺氧可使肤色暗淡、发绀.保持呼吸道通畅,预防窒息和缺氧,定期胸部体疗减少肺部并发症.
3.4肾功能监测注意尿量、尿比重血尿素氮血肌酐等.24h尿量<400mL为少尿,表明有一定程度的肾损害.
3.5内环境稳态的监测水电解质、酸硷平衡、糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢.
3.6后期并发症监测脂肪栓塞、高钙血症、挤压肾.
4护理救治措施
4.1维持气道和氧合给予充分的氧合和维持循环血量是相连的,单独的一方不可能有效.包括血气胸的早期处理,充足的吸氧、气管内给氧、呼吸道的通畅、呼吸机的使用、吸痰时的给氧等.
4.2保持循环血量
4.2.1控制失血开放伤口单纯加压包扎,伴头部损伤更为重要.因为头皮裂伤可大量出血,并在复苏时更为重要.血压升高可诱发进一步出血.
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4.2.2补充失血补充物为一种或多种血浆容量扩张剂：血液浆、706代血浆、全血等.输血的速度应通过分析测定结果而决定.并不断修改速度.粗略估计24h失血量：胫骨0.5L股骨1L骨盆1~3L[2].注意血色素、红细胞压积的情况,以决定给血液制品的种类.
4.3纠正代谢性酸中毒的紧急处理当有一定程度的明显失血时,血管收缩将产生代谢性酸中毒.重复监测PH和硷缺损情况.多发性损伤,适当的急救治疗是重要的,开放伤口用清洁敷料和绷带包扎,减少细菌污染,对控制出血有一定好处,上肢和小腿骨折可用石膏固定,股骨或骨盆骨折,用肢体牵引控制更有效
4.4并发症的救治原则
4.4.1挤压综合症；及早解除压力,固定伤肢、利尿、碱化尿液.
4.4.2脂肪栓塞综合症；保护重要脏器、纠正低氧血症.
4.4.3四肢骨骨折；救命第一,防感染和再损伤.
4.4.4骨盆和髋臼骨折；处理危及生命的损伤,进行骨折复位、固定,减少至残率.
4.5骨折的最后治疗
4.5.1先判断决策是否须复位,是否须制动,功能锻炼如须制动可从石膏固定、牵引、内固定、外固中选择最适宜的方式.
4.5.2固定常伴两大问题皮肤压疮、观察肢体受限.石膏固定时不能用手抓捏,以免石膏凹陷对肢体造成局限性压迫.对石膏边缘修理整齐光滑避免卡压和摩擦肢体.当距离骨折部出现不应有的疼痛时,开窗减压、观察是否缺血、感染.如血运障碍伴神经受压应拆除石膏找出原因.
4.5.3功能锻炼没有正确而积极的功能锻炼,即使复位和固定都合乎要求,也难以获得很好的功能,常出现关节僵硬、肌肉萎缩或粘连.锻炼以不干扰骨折的固定,骨折部位不疼痛为度[3].控制不利于骨折愈合的因素.
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4.5.4影响骨折愈合的原因骨折局部的改变：缺损多、嵌入软组织、骨折成角大、分离过度.感染：损害骨组织细胞的新生,全身感染也不利于愈合.医原性损害；复位动作粗暴、过度牵拉、功能锻炼错误.患者全身状态不良；合并糖尿病、尿毒症,高龄患者、吸烟喝酒、恶性肿瘤等疾病.
因此,骨折从修复到愈合是一个长期的工程.从现代护理学的角度创伤骨科的救治对护理人员和患者提出了"应付危机、适应紧张"的双项挑战,护理人员不仅要对这种由外力或负担引起的内力或抵抗力调动自身的应急能力,还要帮助患者度过难关及对创伤这一危机的接受从被动到主动的适应过程,利用创伤控制性原理选择最优的治疗救护方案,才能达到准确高效的抢救、治疗的目的,降低致残率、死亡率.
参考文献：
[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:200.
[2]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社:448.
[3]赵崇梅,胡文彬.专科急危重症抢救护理预案[J].2004:177.
编辑/肖慧
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