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摘要：目的分析外周置入中心静脉导管（PICC）在老年患者应用时发生导管感染的原因,并提出预防对策.方法回顾总结老年患者在运用PICC导管时发生导管感染并分析原因.结果在PICC置管患者中老年患者的导管感染所带来的危害较大,本文就是分析原因并提出预防措施.结论了解老年患者PICC导管发生相关性感染的有关因素,减少临床老年患者PICC导管感染的发生.

关键词：外周置入中心静脉导管；老年患者；导管感染；预防措施

随着我国社会老龄化的到来,老年人口数量增多,平均寿命也是逐年延长.如今老年人患病多为高血压,高血脂症,心脑血管疾病,糖尿病,阿尔兹海默症,肿瘤等多种疾病.由于疾病谱的复杂化,医嘱给药形式的多样化,为了更好地解决老年患者的静脉输液治疗的安全,所以临床上我们常用PICC导管留置[1].所谓的PICC是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入中心静脉的导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）,其导管尖端定位于上腔静脉（SVC）į

导管方面有关论文范文例文40;中下1/3或上腔及右心房交界区以上、锁骨下静脉的导管,用于患者中长期的静脉输液及化疗用药等.对于老年患者的应用能有效解决血管弹性变脆、营养状况变差所造成的反复多次静脉穿刺失败而引起的躯体痛苦以及心理压力,尤其适用于合并多种疾病,病程长且需要长期输液治疗的老年患者[2,3].PICC技术的运用是在上世纪90年代引入我国的,经过数年的实践和学习,目前在二甲以上医院均已开展并取得一定的成绩.但同时它也会引起多种并发症,如穿刺处渗血、机械性静脉炎、局部感染、导管堵塞、导管漂移或脱出、导管破裂或断裂等发生,这些并发症的发生与操作者的穿刺技能,以及对并发症的认识水平和解决问题的能力有直接关系[4].目前由于针对老年患者导管感染的研究探讨较少,本文就该问题的原因进行归纳总结并提出有效的护理措施,为临床护理工作提供经验资料.

1置管感染的途经

通常病原菌侵入最常见的部位是皮肤的穿刺点[5],当PICC导管置入48h后会有疏松的纤维蛋白原包裹在导管周围,从而形成蛋白纤维鞘而它是细菌良好的培养基,微生物可在导管处定植繁殖,轻者出现局部感染症状,严重者可出现败血症并可能危及生命.由于老年人抵抗力下降,随着置管后导管的纤维包裹鞘的形成或血栓的生成,这些都是造成导管感染的诱发因素,容易造成血运感染.感染则可分为外源性感染及内源性感染.

1.1外源性感染因素

1.1.1主要原因这类感染主要来源于皮肤、PICC导管感染[6],此种感染多数是由于病原菌经过皮肤的皮下隧道移居至导管腔外引起的感染,有观察分析显示,从临床细菌培养学检测显示培养出的细菌（包括液化沙雷式菌、枸椽酸杆菌、腐生葡萄球菌）与病房内的设施如床头柜、椅凳、输液架等周围物体表面所培养分离出的细菌相同,同时在创面分泌物的细菌培养中也包含了上述细菌,由此说明外源性细菌定植是中心静脉导管感染的主要和重要因素.

1.1.2药物因素由于老年患者本身抵抗力的下降以及之前的基础疾病影响,故临床常使用各类药物以达到治疗目的,比如高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等是必不可少的用药,而它们却都是细菌的良好培养基.若将污染的药液输入,病原菌就会在导管内生长繁殖,同时由于导管长期存在患者体内,病原菌不会被机体的免疫系统完全清除,而且很难被抗菌药所杀灭,所以就会引起导管相关性的感染.

1.1.3微粒因素输液药物在配置过程中的多次加药会将微粒带入药液中,同时输液环境中的细小微粒也可能进入药液从而造成导管血流感染.因此微粒污染是输液中普遍存在的并发症[7].此外,病情危重的老年患者由于疾病种类较多所以输液的种类也会相应增多.

1.2内源性感染因素由于老年患者免疫功能低下,抗感染能力差,且住院时间迁延等原因,更易发生导管感染.根据文献资料报导,静脉置管的感染与免疫功能呈负相关.即免疫功能越低,感染率越高.另外穿刺部位红肿痛的出现与穿刺血管的粗细有关,血管越细,这种情况的发生率越高.所以,穿刺时尽量选择粗大、弹性好的血管,临床上一般都选择肘部的头静脉、贵要静脉以及正中静脉,由于贵要静脉管径粗而直且静脉瓣少,它在置管体位下是导管头部准确到位最直最短的静脉,所以贵要静脉是穿刺的首选[8].因为老年患者血管脆性大,弹性差,在置管过程中出现送管困难时,操作者切忌使用粗暴、用力的方式,以避免对血管造成损伤[9].

有关研究证实,由于PICC导管需长期留置,易成为病原菌感染的通道,皮下隧道转移是造成血管内感染的主要方式[10],因此有研究者提出置管前应指导患者使用肥皂水及流动水彻底清洁穿刺点皮肤2次,每次面积大于20×20cm.置管部位则需要严格的消毒灭菌.

2预防措施

2.1严格无菌操作是保证护理工作的的首要关键基本的无菌概念对于每一位医护人员都是必须遵守的,这是保证患者医疗护理安全的基本前提,也是减少院内感染的基本措施之一.PICC置管作为一门新技术在临床的广泛使用也逐渐受到医护工作者的关注[11].国内外研究发现PICC导管引起的相关并发症的发生率在30%～40%[12,13].在PICC带管期间都可能发生与导管相关的并发症,主要发生时间在置管后1个月内最为常见,从第5w开始并发症发生率显著降低[14].另外刺激性药物的应用和PICC术后机械性刺激的因素及药物的浓度高可使血管内膜损伤,局部组织低氧,造成管腔粘连闭塞,引起不同程度的血管损伤而发生的一种无菌性炎症[15].尽管PICC技术有很多的优点,但是它所带来的并发症及异常情况一直是许多护理人员关注的焦点[16],所以遵循必要的操作规程是必不可少的.

2.2正确评估后选择合适导管应准确选择口径适宜,质地柔软且光滑的导管,临床上使用较多的是巴德、贝朗两种导管,该类导管属于高分子硅胶材料,生物相容性高,性质长久稳定不会被融化或溶解,柔软舒适度好,韧性好抗打折、抗弯曲,对于细菌的粘附性较低能有效地降低导管感染的风险.2.3输液微粒污染的预防为了预防液体的污染,原则上应做到液体的现配现用.静脉营养液中常常混合电解质,微量元素及维生素的添加,应在无菌室或层流洁净工作台上进行,配制的液体应强调在病室内输完,放置不能超过一天,放置的室内温度不宜超过20℃.

2.4了解液体的渗透压及药物的PH值液体的渗透压可分为三种.第一种是平等渗透压：血压渗透压285mOsm/L,第二种是低渗透压：渗透压低于240mOsm/L,当细胞吸入过多的水分子时,会涨破产生静脉炎.第三种是高渗透压：渗透压高于340mOsm/L,血管细胞中的水分子被吸出来,血管细胞萎缩直至死亡.PH值是指药物的酸碱度,血液正常的PH值为7.35～7.45,pH在6～8之间为中性液体,对血管内壁刺激最小.所以输液顺序应按液体的渗透压及PH值来合理安排输液顺序.但是大静脉输液时渗透压尽量不超过1500mOsm/L[17].

2.5小剂量肝素抗凝凝血系统的最终产物是一种蛋白质被称为纤维聚合体,其形状类似纤维网.在受伤的部位,纤维网会将细胞的渗透物、微生物以及其它异物包裹起来.其目的是防止炎症或感染蔓延固定异物或微生物,使其不能移动,止血并为血管修补复原做好初步准备.当血管的内膜受伤时,使内皮下的物质暴露出来,且与血浆内的第Ⅻ因子相接触,从而激活了体内凝血途径.对于老年患者尤其是血液粘稠度高以及某些疾病所引起的血小板高凝的,应适时的选用小剂量肝素每12H自导管注入肝素盐水2ml（1000单位/ml）可推迟或预防导管血栓形成,使导管的留置时间保持更长.有凝血试验证实：小剂量肝素可使导管局部血抗凝,而不会造成血栓引起导管内感染.

3健康教育

3.1观察局部情况对于长期置管者,要教会患者及家属经常检查导管的穿刺部位及导管走行处有无压痛、局部红肿及脓性分泌物,避免穿刺部位出汗、受潮、贴膜脱落,局部保持干燥,一旦穿刺点发生异常及时告知护士,并给予相应处理.

3.2做好患者及家属的宣教工作置管前护士应先将置管的目

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