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【关键词】多发性硬化多；识别

多发性硬化（MS）是累及中枢神经系统灰白质的一种多病灶疾病,病灶以炎性脱髓鞘为主要特征,轴索相对保留.在疾病早期对MS进行识别和诊断是具有挑战性的.

什么样的患者要怀疑多发性硬化

流行病学――谁可能是“典型”的MS患者

白种人（高加索人）女性是最好发的群体,但亚洲也不少见.起病年龄多在20～40岁,男女患病比约为1∶2.流行病学研究发现有轻度的家族聚集现象,提示有遗传易感性参与发病,但仅有10%的患者有确切家族史.

提示MS发作或复发的典型表现

常见部位和症候由于多发性硬化患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累,故其临床症状和体征多种多样.临床经过及其症状体征的主要特点归纳如下：

肢体无力：多见,大约50%的患者首发症状包括一个或多个肢体无力.一般下肢运动障碍较上肢明显,可为偏瘫、截瘫或四肢瘫,其中以不对称瘫痪最常见.腱反射早期正常,以后可发展为亢进,腹壁反射消失,病理反射阳性.

感觉异常：最常见,浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感,异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常,疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关,具有显著特征性.亦可有深感觉障碍.

眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎,多为急性起病的单眼视力下降,有时双眼同时受累.眼底检查早期可见视乳头水肿或正常,以后出现视神经萎缩.约30%的病例有眼肌麻痹及复视.眼球震颤多为水平性或水平加旋转性.病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹,侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征.

共济失调：30%～40%的患者有不同程度的共济运动障碍,但Charcot三主征（眼震、意向震颤和吟诗样语言）仅见于部分晚期多发性硬化患者.

发作性症状：是指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常.发作性的神经功能障碍每次持续数秒至数分钟不等,频繁、过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发,是MS特征性的症状之一.强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是较常见的MS发作性症状.其中,局限于肢体或面部的强直性痉挛,常伴放射性异常疼痛,亦称痛性痉挛,发作时一般无意识丧失和脑电图异常.被动屈颈时会诱导刺痛感或闪电样感觉,自颈部沿脊柱放散至大腿或足部,称为Lhermittesign,是因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高、脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起.

精神症状：多发性硬化患者较常见,多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁,部分患者出现欣快、兴奋,也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和被害妄想等,可出现记忆力减退、认知障碍.

其他症状：膀胱功能障碍是多发性硬化患者的主要痛苦之一,包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁,常与脊髓功能障碍合并出现.此外,男性多发性硬化患者还可出现原发性或继发性性功能障碍.

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一次发作或复发的病程典型的MS复发以亚急性起病多见,急性和隐匿起病仅见于少数病例,表现为视神经或中枢神经系统局灶的症候,数天内加重,然后有几天或几星期的平台期,之后的数星期逐渐缓解.完全缓解是常见的,但是约有40%的发作有轻度的遗留或持续症状.遗留有严重残疾的复发存在,但不多见.

不一定常见但是支持典型MS的症状Lhermitte’s征：屈颈时后背出现放电样感觉异常,是脊髓脱髓鞘的典型症候.痛性痉挛：单侧肢体出现数秒至数分钟的强直性痉挛,运动可诱发,影响肢体活动.三叉神经痛：若年轻人出现则需排除MS,应进行影像学检查.Uhthoff’s现象：体温升高时出现神经系统症状如视力下降、肢体无力一过性加重或恶化,体温升高可由发热、热水浴、高强度体育锻炼导致,由于体温升高减缓髓鞘传递冲动的速度所致,并非真正的复发.孤立的膀胱功能障碍：表现为尿急、尿等待、尿不净,在排除泌尿系疾病时要考虑中枢神经系统脱髓疾病.

多发性硬化的临床分型

美国西奈山医院的Lublin教授依据病程特点将MS分为4型.复发-缓解型（relapsingremitting,RR）最常见,约占85%.疾病早期有多次复发和缓解,两次复发间期病情稳定,对治疗反应佳,约80%患者转变为继发进展型.继发进展型（secondaryprogressive,SP）RR型患者出现渐进性症状恶化,伴或不伴有急性复发.进展复发型（progressiverelapsing,PR）少见,发病后病情逐渐进展,并间有复发.原发进展型（primaryprogressive,PP）约占10%,起病年龄偏大（40～60岁）,发病后病情缓慢进展,无缓解,无急性发作期,对治疗的反应差.

哪些情况可能会和MS混淆

MS需与以下各类白质病变相鉴别

血管病：多发腔隙性脑梗死、CADASIL、各种原因造成的血管炎、脊髓硬脊膜动-静脉瘘和动-静脉畸形等,需通过活检、血管造影等鉴别.

感染：包括莱姆病、HIV、结核、梅毒、Whipple病、热带痉挛性截瘫等,可结合病史、其他系统伴随表现、病原学检查、脑脊液实验室检验结果等进行鉴别.

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炎症：中枢神经系统其他类型的脱髓鞘疾病如急性播散性脑脊髓炎（ADEM）和视神经脊髓炎（NMO）,其他系统性疾病累及中枢神经系统,如桥本脑病、神经白塞病、神经系统结节病、狼疮脑病等.

代谢性/营养性：Wernicke脑病、亚急性联合变性、脑白质营养不良.

先天和遗传性疾病：脑白质营养不良、脊髓小脑变性、Friedreich共济失调、Arnold-Chiari畸形、线粒体病如MELAS、Leigh病、Leber病,可通过临床特点和基因检测协诊.肿瘤相关：原发中枢神经系统淋巴瘤、大脑胶质瘤病、脊髓肿瘤等；此类疾病临床及影像表现可与MS相似,必要时需通过活检进一步鉴别.

其他：CO中毒、可逆性脑病、颈椎病脊髓型等.

患者,女,25岁,主因“反复左下肢无力2年,行走不稳1年,加重1个月”就诊.患者于入院前2年无明显诱因出现左下肢无力、视物成双,尚可行走,行头MRI检查后给与甲基强的松龙冲击治疗5天,病情缓解,之后激素渐减量,约1个月减完,仅遗留左下肢无力感,不影响日常生活.于1年前再次出现左下肢无力,伴行走不稳,无头晕、头痛,无走路踩棉感,给予丙种球蛋白治疗5天,症状无改善,换用甲基强的松龙治疗后病情明显减轻.于入院1个月前劳累后左下肢无力、行走不稳加重,且出现头部不自主震颤,尿急、尿频,无尿痛和失禁,低头时后背部和双上肢放电样感觉异常.既往体健,否认慢性病史,否认光敏、关节痛、皮疹等病史；近期无疫苗接种史.否认家族中类似病史及遗传病史.

入院查体：Bp120/60mmHg,神清,言语略笨拙,构音欠清,眼睑闭合有力,眼动充分,双眼左右视可见水平眼震,上下视时可见垂直眼震.左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,右侧肢体及左上肢肌力Ⅴ级,左下肢肌力Ⅴ级,T6以下针刺觉减退,双髋以下音叉振动觉减退,关节位置觉双侧对称存在.左指鼻、跟膝胫试验欠稳准,Romberg征睁闭目均不稳.双下肢腱反射（+++）,左Hoffman征（+）,左Babinski征（+）,双侧Chaddock征（+）.

辅助检查：入院后头颅MRI提示双侧侧脑室旁、基底节区、桥臂及脑干、胼胝体、双侧小脑多发异常信号,为长T1、T2信号,部分病灶有增强效应；颈椎MRI提示脑干及颈1～7椎体水平脊髓多发片状异常信号,为等T1长T2信号.脑脊液常规生化正常,OB（+）,血清NMO-IgG（-）,血清其他免疫指标均正常.

入院后完善各项检查,结合病史患者病程中有复发缓解,时间上反复发生3次具有多发性,空间上本次定位于双侧锥体束、小脑、脑干联系纤维,核磁提示双侧室旁、小脑、脑干、脊髓白质多发病变,有空间多发性,脑脊液OB阳性,目前没有其他自身免疫病的依据,符合复发-缓解型多发性硬化的诊断标准,对激素治疗反应良好,本次入院后进行EDSS评分3.5,符合激素冲击指征,治疗后2个月症状明显缓解.之后建议应用β干扰素治疗.

神经系统学术论文的写作
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