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国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发（2009）12号）[1]明确指出,要转变基层医疗卫生机构运行机制,要完善收入分配制度,建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度.本文通过剖析近年来国内外有关社区卫生服务绩效考评方面的文献,对当前社区卫生服务绩效考评的现状、研究进展以及需深入研究的问题作一综述,为今后的研究提供参考和借鉴.
1国外社区卫生服务绩效评价进展
1.1英国社区卫生服务绩效评价[2,3]政府严格监控包括社区卫生服务机构在内的医疗系统.从各行各业的专家库中,议会每年抽调一小部分人员组成考核评估组,召集社区卫生服务机构的职工、患者、患者家属、周边临近单位及社会各界人士等,召开座谈会,对社区卫生服务机构的舒适度、医院员工的服务态度、治疗效果等情况进行具体周详的调查.
1.2加拿大社区卫生服务绩效评价[4-6]加拿大社区卫生服务与初级卫生保健是紧密相连的.初级卫生保健分为以下2种方式：①以社区为中心的保健服务,主要指为特定社区居民提供医疗健康服务,以结合性和非结合性社区模式著长；②以专科形式开展的初级卫生保健服务,特指专业医疗服务,分为专业合同和专业协作模式.
1.3美国社区卫生服务绩效评价[7]在美国,主要应用临床评价和经济评价两种模型进行绩效评估.前者是通过观察医生提供的服务过程和结果,分析医生的服务模式.后者是分析医生服务的经济活动.现在,美国的科研团队已经开发了许多复杂的工具,并用这些工具来量化医生绩效.
1.4澳大利亚全科医学绩效评价[8,9]澳大利亚的国家卫生系统绩效评估,包括健康状况和结果、健康影响因素、卫生系统绩效3级19因子.这些级别是不分层的,而是充分反映卫生服务绩效多因素的影响.卫生系统绩效包括结果有效性、设计合理性、范围可及性、响应能力、安全管理和可持续性等几方面.
2国内社区卫生绩效评价进展研究
2.1社区卫生服务绩效评价体系梁万年等[10]采用"投入-服务-效益"的模式,对"中国城市社区卫生服务评价指标体系"进行了研究,其设计的指标体系包括投入情况、服务的组织和管理、人力资源、服务内容和特征情况、服务的利用及满意度、服务的效果和效益情况、服务的费用等方面的指标,其对权重的设定采用的是德尔菲专家咨询法[11].
胡晓玲、朱新侠及陈丽云等发表的文章《城市社区卫生服务评价指标体系的确立和初步应用》,最先采用了现场调查的方法,并通过德尔菲专家咨询法进行定量剖析,建立了一套非常科学的城市社区卫生服务评价指标体系.并采集了4个城市社区卫生服务中心的基础数据进行实证分析,结果显示其设立的指标体系对现阶段城市社区卫生服务的评价比较适用.
《深圳市社区卫生服务绩效评价概述》文章中,周俊安对社区卫生服务的供给能力、配置效率、技术效率、就诊费用、公平性、反应性以及满意度等进行了较为系统的研究.它依据世界卫生组织倡导的绩效评价理论,回顾了深圳市社区卫生服务发展历史,通过现场调查分析取证所得[12].
郭清等人[13]采用"投入-服务-效益"模式,并通过对大量的相关资料进行深入研究的基础上,用定性与定量的方法结合起来做实证研究,并在《中国城市社区卫生服务评价指标研究》一文中初步确定了三大类十五项的城市社区卫生服务的指标体系[14]
关于社区卫生服务论文范文文献
鲍勇将社区卫生服务绩效指标分为综合指标（包括硬件建设、服务质量评价）；业务指标（包括基本医疗服务、公共卫生服务）；被动评价指标（包括居民满意度、卫生服务行业行风评议、其他）.在权重设置上采用专家直观判定法,利用在政府年度绩效考评中常用的千分制考评法对社区卫生服务工作的绩效进行有效评价[15].
2.2社区卫生服务绩效评价指标筛选方法[16]文献研究法：查阅现有的有关社区卫生服务考核评价的资料,收集本单位历年相关的所有指标,进行整理、汇总和分析,在此基础上形成考核指标体系备选库.
系统分析法：从整体出发,将与评价有关的诸指标按系统（或属性、类别）划分,通过座谈的方法或填写调查表的方法获得个指标的评分结果,据此确定其主次,再从各系统挑选主要的指标作为考核指标.
专家讨论法：它是建立在指标库的基础上,以召开座谈会的形式,组织专家拟定指标体系的框架和备选指标.
现场调查法：该方法主要是针对考核指标体系中从日常报表中无法收集的资料深入社区卫生服务机构、社区居民开展调查,收集资料,核实指标.在调查时注意指标的可及性.
专家评判法：主要是Delphi法.其核心是通过2～3轮函询征求专家的意见,并对每一轮的意见进行汇总整理,作为参考资料再寄给每位专家,供专家分析判断,提出新的意见,如此多次反复,意见逐步趋于一致,从而得到一个比较一致的,较为可靠的结论.一般参加的专家以10～15人为宜,他们均为社区卫生服务的知情者,这是因为预测精度与参加咨询的专家呈函数关系,随着专家数增加,预测精度提高.但是,超过15人后,进一步增加专家人数对预测精度影响不大[17].
数理统计法：是将现场采集到的指标信息从不同的角度进行数理统计处理,筛选出合格的指标,主要有主成分分析法、模糊定权法、嫡权法、相关系数法.
社区卫生服务机构考核评价指标筛选中,较多的采用系统分析法、专家讨论和评判法,较少采用客观评价法.
2.3社区卫生服务绩效评价指标权重确定目前被广泛采用的确定权重的方法是德尔菲法（Delphi法）,其核心内容是通过几轮函询征求专家们的意见,专家们按其重要程度,依照经验主观确定系数,最后得到一个趋向一致性,且比较可靠的方案[18].Brown.B提出选择专家是德尔菲法（Delphi法）预测成败的关键,在实际操作过程中,为评价各位专家对评价指标的选择以及指标权重估计的相对合理性和一致性,常常利用专家擅长系数和意见一致性系数等指标.擅长系数指的是某一评估专家对所提问题作出正确应答概率,通常擅长系数q不应低于0.80.专家意见一致性系数是反映所有专家对全部指标权重评估的一致程度的指标.一致性系数在0-1之间取值,越接近于1,表示所有专家对全部评价指标评分的协调程度越好,说明各评价因子的权重估计越为稳定可靠.国内外经验表明,德尔菲法（Delphi法）能够充分利用各专家的专业知识、实践经验和聪明才智,是解决非结构性问题的有效手段[19].实践证明这种方法操作简便,评价结果可信度高.
梁万年[20,21]等专家学者采用了德尔菲法（Delphi法）建立了社区卫生服务模式评价指标体系,一共126项指标,其中一级指标5项,二级指标32项目,三级指标89项,并将126项指标编制成调查表进行现场预试验,并函询确立计算指标权重,同时采用克朗巴赫a系数和主成分因素分析法评价了对社区卫生服务模式效果效益评价指标体系的信度和效度；温亚彬[22]等综合运用文献调研法、德尔菲法、层次分析法和模糊综合评判法对张家口市某社区卫生服务中心社区卫生服务质量综合评价指标及评价体系等问题进行了研讨,并对所建立的模糊综合评价体系的合理性和可操作性进行了实证研究.任晓晖[23]等四川省12个城市CHS中心的综合评价的应用采用层次分析法等多种方法确定指标权重.
3总结
综合国内外相关研究,可以看到国外绩效考评相关领域的研究比较成熟,其理念、宗旨、方法对我国有一定借鉴意义.但是中国社区卫生服务由政府主导,目前无论是政府还是卫生行政部门,对社区卫生服务机构的绩效考评或社区卫生服务机构内部对员工的绩效考评体系尚未真正建立.但随着国家卫生资源投入的逐步增加,对社区卫生服务绩效考评指标的筛选与方法的探索力度进一步强化,这些都是绩效考评需要深入研究的领域.
参考文献：
[1]国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009）12号）.
[2]MartincMisenerR,McNabJ,SketrisIS,etal.Collaborativepracticeinhealthsystemschange：TheNovaScotiaexperiencewiththeStrengtheningPrimar
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