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【摘 要】目的探讨超声在妇科急症中的诊断价值,探讨减少误诊、漏诊的方法.方法对20例经手术病理、治疗追踪证实的妇科急症患者进行总结.结论超声诊断能及时对妇科各类急症作出诊断,为临床诊断及选择治疗方案提供可靠依据.同时,妇科急症病因多,在诊断过程中应综合分析,减少误诊的发生.

【关 键 词】超声；妇科急症；诊断价值

妇科急症的主要临床表现为急性腹痛、阴道出血而就诊,起病急,病情较重,需要尽快做出病因诊断,以便正确治疗.近年来,超声诊断技术已作为妇产科急诊首选的检查方法而广泛应用.但是因患者就诊时期不同,其病史、症状、体征各不相同,造成超声图像的复杂性,而导致误诊的发生.

一、资料与方法

1.一般资料

本组20例患者均为我院2009年1月～20012年1月急诊妇科超声就诊者,年龄21～44岁,平均28岁.有停经史者5例,阴道出血者8例,宫内带节育器3例,伴恶心呕吐4例.

2.仪器和方法

应用彩色超声诊断仪：ATL-HDI-5000型,LOGIQ9型,PHILIP-EnvisorHD型.经腹探头频率3.5～5MHz,经阴道探头频率5～9MHz,经腹或经阴道检查,检查中注意观察子宫腔内有无妊娠囊、内膜厚度,卵巢大小形态,盆腔有无包块、积液,如有盆腔包块重点观察其大小、形态、边界、其内有无孕囊、胚芽、胎心、卵黄囊,与子宫、卵巢关系,并观察盆腔包块的彩色血流及频谱形态特征.必要时左手加压下腹部配合检查使图像更清晰.

3.结果

经临床确诊的20例各类妇科急症中急性盆腔炎10例,超声诊断9例,1例附件炎性包块误诊为宫外孕破裂；黄体破裂6例,超声诊断15例,2例误诊为宫外孕破裂包裹；卵巢肿瘤蒂扭转2例,超声诊断全部符合；宫旁静脉破裂出血1例,超声诊断总符合率94%.

二、讨论

1、超声检查是诊断异位妊娠的重要手段.本组病例中1例输卵管壶腹部妊娠经腹超声检查,可见宫腔内有“妊娠典”画声,误诊为宫内早孕,误诊原因有：未注意鉴别宫腔内没有卵黄襄或胚芽回声的囊性结构是宫内早孕,还是宫外孕引起的假孕囊（宫腔积液）.假孕囊壁较薄、回声弱,充满整个宫腔,张力低,大小常比实际停经月份略大；而真孕囊位于宫腔的一侧,形态规则,周边呈均匀强回声,随着孕龄增长逐渐占满宫腔.另外未注意观察附件区有无包块回声及未采用经阴道超声检查,也是导致误诊的重要原因.经阴道超声以其位置及检查频率的优势明显提高了对异位妊娠早期诊断率,宫外孕时附件区中心为无回声而周边回声增强的结构,有人称为附件的“导管环”征,此征对宫外孕的特异性为99.50/～100%.本例患者5小时后因腹痛再次就诊,行经阴道彩超检查,于左侧附件区可见一厚壁囊性区,呈“导管环”征,其周边可见不均质回声,考虑为异位妊娠合并积血块,经手术证实.

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2、本组中1例输卵管间质部妊娠血HCG逐渐升高,3次经阴道彩超检查宫腔内可见假孕囊回声,高度怀疑异位妊娠,但附件区始终未见“导管环”征或包块回声,后经手术证实为左侧物卵管间质部妊娠合并盆腔炎.分析误诊原因：输卵管间质部妊娠孕襄靠近宫底宫角部,声像图表现有宫角的不对称性增大,该例患者同时有子宫腺肌症及盆腔炎,宫体明显增大,形态失常,宫角部至输卵管间质部失去了原有的自然、正常结构,且盆腔炎造成腹膜、肠系膜与腹盆壁广泛粘连,影响了妊娠囊的显示.故在经阴道彩超检查中应注意灵活的扫查方法,以提高妊娠囊显示率.扫查中应注意：①追踪显示输卵管内侧端：常规显示子宫及卵巢后,取子宫体横切面,自子宫角分别向两侧旁横切或略斜切扫查,当显示有管状回声,且其前壁的前缘与子宫体浆腆线相延续时,该回声即为输管的内侧端或阔韧带的上缘,妊娠囊样回声越接近粉卵管间质部,则输卵管前缘与宫体浆膜线的延续性越明显.②注意扫查宫底宫角周边及以上部位,扩大检查范围.本例宫体增大,形态改变,炎症造成盆腔粘连,输卵管可能移位,因此应增加非常规切面的扫查,避免漏诊.

3、宫旁静脉破裂出血是很少见的妇科急症.本组1例合并中期妊娠,患者就诊时腹肌紧张,超声仅发现腹腔大量积液,胎儿未见异常,行剖腹探查发现右侧宫旁一静脉破裂出血；另一患者显像超声示：子宫大小正常并有节育环,左侧附件区见一不均质稍强回声团,腹盆腔均可见液性暗区.因患者腹痛前有性生活史无停经史而误诊为黄体破裂,急诊手术时发现是输卵管伞端一小静脉破裂出血,本组绒毛膜癌1例患者于半年前曾人工流产,几月前曾外院超声诊为肌瘤,由于大出血来我院急诊,超声表现为子宫明显增大变形,宫体见多个大小不等、不规则的低回声团块,边界尚清,部分团块外突与周边宫旁组织分界不清,仅余后壁少量正常宫肌回声.超声在诊断时需与肌瘤变性相鉴别,仔细追问病史,并给合临床及实验室检查结果（如血、尿HCG）,不难鉴别.

4、黄体破裂多发生在排卵前或排卵期,不伴阴道流血.超声声像图主要表现为盆腔有时见有血块形成的不均质性团块,团块内有时可见一张力较低囊肿回声,盆腔或腹腔内见不同程度的游离性液体,团块内CDFI检测不到血流信号.在超声诊断黄体破裂时也需要与宫外孕相鉴别,前者无停经史和尿妊娠试验阳性、血HCG增高.据报道,血清和尿HCG的测定是诊断异位妊娠的一种有效的辅助方法,阳性率可达97.64%.结合临床病史及实验室检查可作出诊断,故与宫外孕不难鉴别.本组误诊的1例患者是夜间急诊,其为月经来潮前或月经稍延期,化验结果的假阳性而被误导.卵巢肿瘤蒂扭转是卵巢肿瘤最常见的并发症,需要及时诊断和处理,其中以卵巢囊肿扭转为多,本组患者也以此并发症为多（包括由于卵巢囊肿引起的输卵管扭转）,该病可发生任何年龄,但年轻妇女较多.在卵巢囊肿扭转与输卵管扭转时,CDFI示其周边血供减少,不全扭转时肿瘤壁增厚,扭转时间长时,肿瘤内回声杂乱,子宫直肠凹陷处可见无回声暗区.本组病例中有1例就由于肿瘤组织坏死明显病理无法鉴别其性质.在诊断卵巢肿瘤蒂扭转时应与宫外孕和附件炎性包块相鉴别.输卵管积水表现为囊性肿块时应与卵巢囊肿鉴别,应仔细寻找是否有卵巢结构,如卵巢正常则输卵管积水的可能性大.

5、陈旧性宫外孕病史往往较长,患者就诊时孕卵已经死亡,停经史不明确,尿HCG检测可能为阴性,盆腔内血肿机化,声像图表现复杂.本组中1例血肿附在子宫一侧与子宫关系密切,形成假包膜,内部回声呈实性,由于绒毛侵蚀内可见较丰富的血流信号,被误诊为子宫肌瘤.因此发现附件包块,尤其回声杂乱型的育龄期妇女应考虑到陈旧性宫外孕可能,应注意有无停经史,血尿HCG是否阳性,有无阴道不规则出血及腹痛,综合评价避免误诊.子宫肌瘤扭转多发生在体积较大、浆膜下蒂较长的肌瘤,由于较大肌瘤引起子宫非对称性增大,加之体位突变等诱因可发生扭转.本组中1例扭转肌瘤大小约17.5×10.7cm,超声可见瘤体内部有出血坏死形成的不规则无回声区,彩色多普勒显示瘤体内部未见血流信号.误诊原因：认为较大肌瘤内部应有血供,而本例内部完全无血流信号,未考虑到扭转可致血流信号的异常,因此误诊为附件肿块.

三、结语

总之,在妇科急诊中,超声诊断可以及时对各种妇科急症进行明确诊断,判断疾病的部位及性质,可以观察患者盆腔脏器的形态及组织结构变化,为临床诊断和选择治疗方案及时提供可靠的信息,赢得抢救时间,降低患者死亡率.

参考文献：

[1]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社,1994：690.

[2]金镛,史焱,于家慧,等.389例异位妊娠临床分析[J&#