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[摘 要 ]目的探讨天幕脑膜瘤手术治疗的经验.方法回顾性研究25例天幕脑膜瘤患者的手术治疗经过,分析手术入路,部位及预后.结果12例行天幕上下联合手术,13例行乙状窦后入路,肿瘤切除达到Simpson1级有13例（ 52％）,21例（84％）完全恢复正常生活.结论要根治天幕脑膜瘤,避免损伤神经血管结构,是有可能的.

关 键 词 ：天幕脑膜瘤手术入路天幕上下

Abstract: Objective: to present our experiences with the surgical treatment of the tentorial meningiomas.Methods: 25 patients with the tentorial meningiomas. Analyze the surgical approach, the tumor location and the outes. Results: the bined supra/infratentorial was employed in 12 cases, the restrosigmoid was employed in 13 cases. The extension of tumor removal was Simpson grade I in 13 cases, 21 cases had resumed the normal life. Conclusion: it is possible to achieve the radical microsurgical tumor resection, avoiding injury to neurovascular structures.

Keywords: tentorial meningioma, surgical approach, supra/infratentorial

中图分类号：R739.91 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0058-03

天幕脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的2％～3％[1] .第一例天幕脑膜瘤是在1833年,由Andraal 偶然发现并发表文章的[2] .因为该区域复杂的动脉、静脉和神经解剖,所以该区域要完全显微切除肿瘤是一个具有挑战性的任务.本文旨在阐述本科治疗天幕脑膜瘤的经验和体会.

1对象与方法

1.1 临床资料

本科自1995年至2010年初,共收治天幕脑膜瘤患者25例.男性6例,女性19例.年龄 25岁～65岁,平均51岁.最常见的症状是头昏,16例（64％）,头昏从开始到就诊持续时间由一周到十年不等.头痛9例（36％）,头痛部位比较固定,夜间明显.小脑共济失调的症状有5例（20％）,主要表现为走路不稳.辅助检查：患者手术前均行头颅CT和MRI检查.怀疑影响静脉窦者行DSA检查.幕下脑膜瘤13例,幕上下脑膜瘤12例.横窦完全阻塞9例,部分阻塞3例.见图1,2,3,4.

图1 天幕上下脑膜瘤,部分阻塞横窦和窦汇（MRI和DSA表现）

图2 手术后一周MRI表现

图3 天幕上下脑膜瘤,完全阻塞横窦（MRI及DSA表现）

图4 手术后一周MRI表现

1.2 手术方法

乙状窦后入路：侧卧位或俯卧位,头架固定头部,暴露患侧枕部.局部消毒铺巾.逐层切开皮肤,皮下,肌肉达颅骨.骨窗以横窦和乙状窦的解剖标志为上界和外界.切开硬膜,释放脑脊液,牵开小脑组织,往往可暴露肿瘤.在显微镜下操作.将蛛网膜与肿瘤包膜分离,电凝肿瘤包膜上的供应血管,部分切开包膜,囊内可先摘除部分肿瘤,缩小体积,然后可逐步分离肿瘤和脑组织之间的粘连,边分离边电凝止血,脑棉逐步深入.最后分离肿瘤和静脉窦之间的粘连.若静脉窦有出血,可用明胶海绵和脑棉压迫止血.当肿瘤已侵犯静脉窦,可在静脉窦与肿瘤相连的远近两端用2-0不可吸收线先缝合静脉窦,然后将肿瘤和与之相连的部分静脉窦一起摘除.要做到Simpson 1级切除标准,天幕需切除,电凝,但尽量不影响静脉窦.尤其是直窦.

幕上下联合入路：侧卧位或俯卧位,切口的大小和位置取决于肿瘤的大小和位置.局部消毒铺巾,逐层切开头皮,皮下,肌肉达颅骨.在横窦的上、下钻孔,骨窗的大小和位置取决于肿瘤的大小和位置.暴露枕叶和枕下的硬膜.横窦位于中间.分别在横窦的上下切开硬膜,暴露肿瘤,显微镜下操作,仔细分离肿瘤表面的血管和神经,摘除肿瘤,最后切除天幕,尽量做到Simpson1级.幕上下联合入路,有利于对天幕上下的观察.若肿瘤内包绕血管和神经,需分层切除肿瘤,仔细保留血管和神经.若肿瘤已经阻塞静脉窦,则可以将部分静脉窦连同肿瘤一起摘除.

2结果

天幕上下脑膜瘤12例.横窦完全阻塞9例,部分阻塞3例.该12例患者均行幕上下联合入路.余13例患者行乙状窦后入路.

根据Simpson 分级,肿瘤切除达到Simpson1级有13例（ 52％）,其中幕上下联合入路者达8例.Simpson2级有12例（48％）.

手术后所有患者均行病理诊断.根据WHO分级,均为1级.无不典型者,无恶性者.

所有患者均随访,随访时间由12天到2年不等.25例患者,21例（84％）完全恢复正常生活,无症状体征.4例（16％）有症状体征,较手术前有好转,其中有1例患者,手术后第二天意识有所下降,头颅CT证实为小脑肿胀,经降颅压治疗,意识逐渐好转,出院时已完全生活自理.无1例出现严重功能障碍.

手术后最常见的并发症为脑脊液漏,伤口愈合延缓,有5例,经持续外引流加加压包扎伤口后,伤口均愈合.有3例患者手术后出现头痛,考虑为低颅压所致,增加等渗液体补充后,症状较快好转并最后消失.

3讨论

天幕的血液供应：大脑镰、小脑镰和天幕都由脑膜动脉的基底支和凸面支供血.天幕接受幕上和幕下底动脉供血.天幕的硬膜折叠包含了岩上窦、横窦、窦汇以及小脑镰上的直窦.只有20％的双侧的横窦引流量相同,在45％至63.2％的个体,右侧横窦占主导地位.了解患者天幕的血液供应,可有效减少手术后的并发症[1]. 牺牲了小脑上表面和天幕之间的桥静脉,可能会引起小脑梗塞或出血.脑血管造影有时对于了解肿瘤的血液供应是必要的.同时可以了解Galen静脉,大脑内静脉和基底静脉的走行.还能了解直窦是否阻塞,同侧的静脉回流是否受影响,其他正常存在的静脉窦有否增大表现.本科只要影像学检查怀疑可能影响静脉窦,就行DSA检查.

天幕脑膜瘤通常根据肿瘤与天幕接触的部位而分类[3].Yasargil’s的分类被一些作者运用.他将天幕脑膜瘤分为：内环（天幕切迹）,外环（沿着横窦）,以及两者间的部位. 但是这种分类没有指出解剖的精确概念,而且没有考虑天幕上下的问题.Aguiar[4] 将天幕脑膜瘤分为两大类：天幕上；天幕下.每一类再根据部位分为六组：天幕切迹后；天幕切迹外前方；天幕后中央；窦汇；外侧；远外侧.本科基本采用Aguiar分类方法.

早期切除天幕脑膜瘤会引起高死亡率和发病率.1980年前的文献报道手术后死亡率高达14％至44％[5].近20年来,随着影像技术的发展和显微外科技术的提高,天幕脑膜瘤的死亡率戏剧般地降至10％.

天幕脑膜瘤手术入路的选择主要取决于病变的部位.大多数天幕脑膜瘤可由乙状窦后入路和天幕上下联合入路切除.其中,天幕上下联合入路全切肿瘤的比例更高[6].这一入路视野更大,牵拉更少.采用这