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随着医学科学技术的快速发展,传统医学教育观念逐渐被终身医学教育观念所替代,临床医学专业学位作为具有职业背景的一种学位,成为培养医学高层次人才和临床医师提升学位层次的主要渠道.在目前医药卫生法律法规的环境下,卫生行政部门在执法中发现医学院校对临床医学专业学位研究生临床能力培养要求与现行法律法规两者脱节、考试注册制度与实际操作缺乏衔接的问题.我们通过对上海2所大学临床医学专业学位研究生培养要求的分析,对照现行法律法规,提出长效管理的思考与对策.

1.背景

1.1 临床医学专业学位设置背景及特色

专业学位作为具有职业背景的一种学位,是为培养特定职业高层次专门人才而设置的.1988年国务院学位委员会决定,在医科院校着手研究专业学位的设置.通过对全国8个省市的不同类型医院和不同层次临床医师及管理人员进行的问卷调查,80%以上的被调查者认为在我国有必要设置医学专业学位.1997年国务院学位委员会审议通过了《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》和《临床医学专业学位试行办法》,主要内容是：医学门类设置学士、硕士、博士三级学位；学士学位不设专业学位,硕士、博士学位分为“医学科学学位”和“医学专业学位”两种类型.“医学科学学位”要求侧重于学术理论水平、实验研究和科研能力训练,以培养从事基础理论或应用基础理论研究的人才为目标；“医学专业学位”要求侧重于从事临床实际工作,以培养高层次临床医师为目标.1998年,国务院学位委员会办公室、卫生部科教司、国家中医药管理局科教司联合颁发了《关于开展临床医学专业学位试点工作的通知》.目前,我国共有３７个临床医学博士、48个临床医学硕士专业学位试点单位［1］.

临床医学专业学位的实施是我国医学学位制度的一项重大改革,是为加速临床医学高层次专门人才的培养,提高临床医疗队伍的素质和临床医疗工作水平而设置的学位制度.临床医学是一门实践性很强的综合学科,临床实践则是培养学生实际工作能力至关重要的一个环节,尤其是对临床医学专业学位研究生来说,重点就是要培养临床实际工作能力.因此,临床实践贯穿于整个研究生学习阶段,同时也成为一个受教学和医疗法律法规双重制约的综合行为.

1.2 法律环境的积极作用

随着社会法制化进程的不断推进,近年来,我国有不少与医药卫生工作相关的法律、法规和条例相继出台,与临床医疗行为关系密切的有《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等,明确规定了国家实行医师资格考试制度和医师执业注册制度,规定了执业医师在医疗、预防、保健机构中执业地点、类别、范围和应当承担的法律责任,也规定了医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗技术工作.这些法律文件的出台,为规范行业行为、避免和解决行为中的矛盾和纠纷起到了积极的法律指导作用［2］,使临床实践的教学工作有法可依,推进其向法制的轨道发展.

2.现状

2.1 医学院校对临床医学专业学位研究生的培养要求

2.1.1 国家对研究生培养的规范要求 1999年全国人大审议通过的《中华人民共和国高等教育法》颁布实施,规定了本科、硕士和博士研究生不同层次教育在基础理论、基本知识、基本技能、实际工作和研究工作能力培养的基本要求［3］.其中第十六条要求硕士研究生教育应当使学生掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识,掌握相应的技能、方法和相关知识,具有从事本专业实际工作和科学研究工作的能力；博士研究生教育应当使学生掌握本学科坚实宽广的基础理论、系统深入的专业知识、相应的技能和方法,具有独立从事本学科创造性科学研究工作和实际工作的能力.

2.1.2 医学院校对研究生培养的具体要求 根据《中华人民共和国高等教育法》、《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》,各医学院校修订了具体的研究生培养方案,现以《复旦大学关于修订临床医学专业学位研究生培养方案的基本要求》和《上海交通大学专业学位研究生工作手册》为依据,来概括临床医学专业学位研究生的主要培养要求.

① 招生要求和学习年限.临床医学专业学位研究生招生对象为医学本科应届毕业生、符合报考年龄且具有医师资格证书的历届本科毕业生等.硕士专业学位学习年限3年,博士专业学位学习年限3年,硕博连读专业学位学习年限5年.其中第1阶段2年,第2阶段3年,在第2学年末进行阶段考核分流,经阶段考核未能升入第2阶段（博士阶段）者,学制为3年,阶段考核后继续学习1年,完成硕士专业学位的培养要求可申请硕士专业学位.已获硕士学位且具有医师资格证书者可报考临床医学博士专业学位直接进入第2阶段学习.

② 阶段学习要求.第1阶段培养以二级学科的各专业轮转为主.掌握各专业基本诊断、治疗技术、本学科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断及处理方法等,学会门急诊处理、重危病人抢救、病历书写、临床教学等技能.第二阶段根据各学科特点进行二级或三级学科的专科训练.主要从事本专业临床工作,完成专科病房高年住院医师工作,如承担专科院内会诊,带教实习医师查房等,安排一定的门急诊工作,担任不少于半年的住院总医师或主治医师工作,能独立处理本学科常见病及某些疑难病症.

2.2 临床医学专业学位研究生临床实践和考试注册

卫生行政部门在对医务人员执业行为的日常监管中发现,目前由于医院人手紧张、工作繁重,临床医学专业学位研究生在医院临床实践训练期间承担了大量住院医师的工作,其中有部分研究生尚未取得医师资格就独立开展诊疗工作,部分虽取得医师资格但未注册或未按照注册的范围和地点执业.与此同时,随着一系列政策法规的颁布实施,如执业医师法、医疗事故处理条例、举证倒置等,患者的维权意识也在提高［4］,这使他们面临“非法行医”的指控,直接影响了临床实践工作.

3.问题及分析

3.1 培养要求与现行法律法规脱节

《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定,医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务,未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动.因此,临床医学专业学位研究生必须具有医师资格并注册才能独立工作.结合医学院的培养要求,应届本科毕业生考入临床医学专业学位研究生的尚未取得医师资格证书,临床实践应在执业医师指导下进行而不能独立工作；具有医师资格证书的历届本科毕业生和已获硕士学位且具有医师资格证书的在临床实践时应在注册的执业地点、类别、范围开展诊疗活动,否则应变更注册或者在执业医师的指导下进行临床实践.但这样又不符合医学院校对研究生独立处理疾病的要求,也不能担当住院总医师工作.

3.2 考试注册制度与实际操作缺乏衔接

1999年9月16日卫生部下发了《卫生部关于对硕士、博士研究生以及七年制硕士生、八年制毕业生等参加1999年医师资格考试有关意见的通知》,对医学研究生参加医师资格考试的资格作了规定,认为临床医学、口腔医学、中医学的临床硕士、博士研究生和公共卫生预防医学硕士、博士研究生在学习期间已具有了1年以上的临床实践训练或公共卫生实践的经历；七年制临床医学、口腔医学、中医学的临床硕士生和八年制毕业生在学习期间已基本具有了相当于2年的临床实践训练（含大学本科期间的生产实习和研究生期间的临床实践训练）,并且上述人员均经过了较高层次专业技能和专业知识训练,故1999年（含1999年）以前毕业的上述毕业生,可以参加1999年的医师资格考试.同时规定了2000年以后（含2000年）毕业的上述毕业生,学习期间教学计划和时间安排,必须保证严格的临床实践训练或公共卫生实践经历1年以上；其中七年制临床硕士生和八年制毕业生必须保证相当于大学本科的生产实习1年和严格临床实践训练1年以上,方可参加当年医师资格考试.

在此基础上,2001年又颁布了《卫生部关于医师资格考试报名暂行规定》,进一步明确规定了七年制临床医学、口腔医学、中医学的临床硕士生和八年制毕业生在学习期间有相当于大学本科的1年生产实习和1年以上严格的临床实践训练,可在毕业当年参加医师资格考试；临床医学、口腔医学、中医学和公共卫生预防医学硕士或博士研究生在学习期间已具有1年以上的临床实践训练或公共卫生实践的经历,可在毕业当年参加医师资格考试.

根据上述规定,研究生要在毕业当年参加医师资格考试,那么在读期间尚未取得医师资格证并注册的,就不能按照医学院校的培养要求独立处理疾病,不能担任住院总医师的工作.另外,对已取得医师资格的研究生,由于所在的临床实践机构不一定是聘用单位,一般不会为其注册.因此,依然存在后期临床实践阶段不能独立执业的问题.

4.对策和建议

4.1 完善和补充法律法规,制定规范标准

妥善解决临床教学与法律法规的脱节问题,关键就是补充和完善相关法律法规,使临床实践活动既受法律法规制约又适应新的法律法规环境,使研究生的临床实践在法律保障之下进行,也促使教学模式的不断改进.同时,制定临床医学专业学位研究生行为规范,对从事的诊疗工作范围和承担的法律责任作出规定,使临床教学和法律之间有所衔接,对研究生的临床实践学习和患者的健康提供双重法律保障.

4.2 采取有效措施,使研究生临床实践训练合法化

4.2.1 政策保障 临床医学专业学位研究生作为一群特殊的群体,在临床实践活动中存在着能力上具备医师资格和身份上仍为学生的矛盾性,由于他们经过了较高层次专业技能和专业知识训练,临床知识和技能比普通的医学生要高,拥有的学习经历和工作经历也比较复杂,有的原已从事过临床工作,能够独立承担一些临床甚至教学工作.因此,建议对这一特殊群体的资格考试和执业注册制定实施相应的优惠政策.

① 目前已有规定研究生可以在毕业当年参加医师资格考试,但是对硕士研究生和博士研究生的规定相同,建议可以将博士生参加考试的时间适当提前,缩短待考时间,在完成相当于硕士阶段的学习后即可以参加医师资格考试.因为这时已具备足够的临床实践训练和生产实习时间,在实际能力上也符合医师的要求,可以参加资格考试,而不需要等到博士毕业当年.

怎样写临床医学毕业论文
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② 对取得资格证书的硕士、博士研究生可以由临床实践训练所在医院对其进