关于杆菌方面论文引用格式,关于头孢菌素类抗生素在呼吸系统感染中的应用相关在职研究生毕业论文

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●余秉翔　刘义宁　１００８５３解放军总医院呼吸科

作者简介

刘又宁,解放军总医院呼吸科主任,主任医师、教授、博士研究生导师.政府特殊津贴获得者,国家药典委员会委员,中华医学会呼吸病分会副主任委员,中华结核和呼吸杂志副总编,中华医学杂志、中华医院感染杂志等十余种杂志编委.发表中、英、日文论文百余篇,以第一作者获国家科技进步二等奖一项、解放军科技进步二等奖四项、医疗成果二等奖一项.

头孢菌素类抗生素具有抗菌谱广、抗菌作用强、组织体液浓度高、不良反应相对较轻、过敏少等特点,在临床上得到广泛应用,是治疗呼吸系统感染最主要的抗生素之一.新的头孢菌素类抗生素不断研发和使用,为治疗感染提供了更多的选择.

头孢菌素类抗生素分类及特点

头孢菌素属β-内酰胺类抗生素,为杀菌剂,其作用机制为抑制细菌细胞壁的合成.根据研发顺序、抗菌谱、对β-内酰胺酶的稳定性和不良反应等,分为四代,现分析如下.

第一代头孢菌素　抗革兰阳性菌活性强,对青霉素G的敏感菌和对耐青霉素G的产酶金黄色葡萄球菌等的抗菌作用优于第二代和第三代,对革兰阴性菌疗效差,对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效.代表药物有头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄等.

第二代头孢菌素　对革兰阳性菌包括产酶金黄色葡萄球菌有较好抗菌作用,对革兰阴性杆菌作用加强,对厌氧菌有一定作用,对铜绿假单胞菌仍然无效.代表药物有头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛等.

第三代头孢菌素　在体内分布较广,组织渗透性好,各种组织体液中可达到有效的药物浓度,对革兰阳性菌作用较弱,对革兰阴性杆菌作用明显增强,优于第一代和第二代头孢菌素,对铜绿假单胞菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用.在大中型医院的中、重度感染中,第三代头孢菌素使用最多.该类药物品种繁多,选择范围广,除具有第三代共有的特性外,不少药物还具有各自独特的抗菌活性.头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其他第三代头孢菌素,但对铜绿假单胞菌作用较弱；头孢他啶是头孢菌素中对铜绿假单胞菌、沙雷菌属作用最强的药物；头孢三嗪的抗菌作用介于上述两者之间,但透过血脑屏障的能力居头孢菌素首位,约40%的药物经胆汁排泄,故适用于中枢神经系统和胆道系统感染,肾功能不全患者使用也比较安全；头孢哌酮对β-内酰胺酶不稳定,多与酶抑制剂组合使用,70%药物经胆汁排泄,多用于胆道感染和肾功能不全患者；头孢地嗪除具有抗菌活性外,还同时具有提高患者免疫力的作用.

第四代头孢菌素　在第三代头孢菌素的母核C-3位引入C-3′季胺取代基即形成第四代头孢菌素,其作用特点是针对染色体介导的β-内酰胺酶,特别是AmpC基因介导的酶,提高药物耐酶水平.

目前临床应用的第四代头孢菌素有头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰等.与第三代头孢菌素相比,第四代头孢菌素抗革兰阳性菌和阴性菌的作用更加平衡一些,对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌都有很好的抗菌活性,对β-内酰胺酶也更加稳定.

口服头孢菌素　部分头孢菌素还有口服剂型,使用方便,适用于轻、中度感染或重症感染的序贯治疗.第一代口服头孢菌素有头孢氨苄、头孢拉啶、头孢羟氨苄等；第二代口服头孢菌素有头孢呋辛酯和头孢替安酯等；第三代口服头孢菌素有头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯等.

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头霉素类和氧头孢烯类　这两类药分别具有与第二代和第三代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱,对大肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌和产气杆菌等革兰阴性杆菌,以及甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球菌等革兰阳性菌均有良好的抗菌作用,对铜绿假单胞菌作用较弱.头霉素类和氧头孢烯类的特征之一,就是对包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌有很强的抗菌活性,所以又被称为抗厌氧菌的头孢菌素.目前在国内,第二代头霉素有头孢西丁、头孢美唑,第三代有头孢米诺；氧头孢烯类有拉氧头孢和氟氧头孢.

呼吸系统染病原菌特点及耐药情况

了解呼吸系统病原菌特点及其耐药情况是合理选择抗生素的前提,尤其在病原菌不明的初始治疗时,这一点显得尤为重要.

在社区获得性下呼吸道感染中,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是最常见的病原菌,二者合计约占40%～80%；非典型致病原如肺炎支原体、衣原体和军团菌也占相当高的比例.此外,卡它布兰汉菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌及大肠杆菌也较为常见,约占10%～40%.与社区获得性感染相比,医院获得性感染的致病菌以革兰阴性杆菌为主,约占60%～90%,主要包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠杆菌属细菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；由革兰阳性菌引起的感染仅占20%左右,主要致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌等.近年来,由于广谱抗菌药物,尤其是第三代头孢菌素的广泛使用,由革兰阳性球菌(主要是葡萄球菌和肠球菌)引起的严重院内感染有明显增加的趋势.

肺部感染常见致病菌中,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及大多数革兰阴性菌都不同程度存在耐药问题.肺炎链球菌对青霉素、红霉素耐药呈不断上升趋势.我院检测192株呼吸道分离肺炎链球菌,对青霉素耐药率为42.7%,对红霉素耐药率高达77.6%,但对大多数头孢菌素,如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢三嗪等敏感.来自欧洲25个研究中心的数据表明,30%医院内感染的病原菌为金黄色葡萄球菌,其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)占下呼吸道感染的22%,占肺炎的52%.MRSA除了对甲氧西林耐药外,对头孢菌素也存在交叉耐药.产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌对头孢菌素耐药的主要机制之一,其流行情况与第三代头孢菌素的使用有直接关系.呼吸道感染常见革兰阴性菌对临床常用的第三代头孢菌素(头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他啶)的耐药率为31.9%～71.2%不等,其中铜绿假单胞菌耐药率最高.

临床应用

头孢菌素治疗呼吸系统感染时,除上述致病菌因素和头孢菌素特点外,还应考虑以下几点.

用药间隔　头孢菌素属时间依赖性抗生素,约在4～5倍最低抑菌浓度(MIC)时杀菌作用达到饱和,提高血药浓度并不能增加抗菌活性,而低于MIC时细菌即恢复快速增长.该类药物杀菌作用主要取决于血和组织中药物浓度大于MIC的时间,而与药物峰浓度无关.应用原则是缩短用药间隔,减少每次用量,保持血药浓度在60%以上的时间大于MIC.头孢三嗪因具有较长的半衰期,可每日用药1次,其他头孢菌素均需每日用药2～3次.

序贯治疗　指的是经过相对短的静脉输注抗生素治疗(一般2～3天),待临床症状改善或基本稳定后,改为口服抗菌药物治疗的方法.口服药物可以是与静脉药物完全相同的口服剂型,也可以是同一族或抗菌谱相似的另一类药物.

理想的后续抗菌药物应符合的条件：

1.与静脉抗菌药相同或相似的抗菌谱；

2.肠道吸收好,广泛分布于组织器官；

3.具有较高的生物利用度,血药浓度高于致病菌MIC；

4.价格便宜.头孢菌素类药物序贯治疗方案有：头孢呋辛+头孢呋辛酯,头孢噻肟+头孢布烯,头孢三嗪+头孢布烯,头孢三嗪+头孢妥仑匹酯,头孢他啶+头孢克肟等.

不良反应

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