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【摘 要 】　目前门诊的电子病史的临床应用还存在一定问题,主要表现在病历规范性、真实性、时效性等方面.本文针对这些问题,结合实际,深入探讨,旨在为提高门诊电子病史质量思考对策.

【关 键 词 】　门诊电子病史；问题；对策

众所周知,电子病史的应用在优化工作流程、提高工作效率、降低医疗差错、提高医疗质量以及推进区域医疗卫生平台建设等方面都具有重要作用.然而,目前的门诊电子病史的临床应用还存在一定问题,主要表现在病历规范性、真实性、时效性等方面.本文针对这些问题,结合实际,深入探讨,旨在为提高门诊电子病史质量思考对策.

1　存在问题及原因分析

1.1　病史雷同　医务科质控中会发现超过70%同一疾病的门诊电子病史的主诉、现病史、体格检查、诊断处理、随访建议出现惊人雷同,个别医生会在同一天出现连续几份一字不差的病史；甚至同一科室几位医生同时使用相同的病史模板,出现内容一致的电子病史.分析原因：门诊医生过于依赖、简单使用病史模板,未做修改及医疗特色描述；还有一个原因为门诊医生的绩效在考虑“质”和“量”的同时,大部分医院还是以“量”为先,再考虑“质”,造成部分医生过于追求门诊“量”,疏于“质”.体现出书写效率与病史质量的矛盾.

1.2　病史内容与实际情况不符　2011年我们曾做过专项抽查,有56%的门诊电子病史与实际情况不符,如血压、心率、发病时间等客观数据出入较大；病灶部位的描述与实际不符或男女、上下、左右搞错；甚至有些医生会臆造病史内容.分析原因：主要是责任心不强,过于依赖病史模板,缺少核对,缺乏医疗风险防范意识,暴露出了统一规范的电子病历与医疗个性化的矛盾.

1.3　辅助检查在病史中依据不足　我们在每月的医疗质控中发现12%左右的临床检查在电子病史中未体现检查依据.如“上呼吸道感染”病史中查了血脂、血黏度；“高血压”病史中查了肿瘤指标,“糖尿病”病史查了风湿指标等.分析原因：可能该患者有相关疾病史,但病史中未有体现而简单给予复查,缺乏病史书写的严谨性；有相当一部分属于过度检查,与医生错误理解绩效有关.

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1.4　病史的时效性及法律性不强　近来我们发现部分医生会利用eHR平台的漏洞,在诊疗过程结束后的一定时间内（一般是当天24点前）,去刻意篡改病史,造成阴阳病史,目的是为了应对质控和抽查.分析原因：除了部分医生缺乏医疗文书的法律安全意识外,还跟eHR平台的安全设计缺陷有关［1］.

2　解决方案及对策

2.1　加强教育、培训、提高意识　医务科每月组织全体医生进行医疗质量讲评、分析,以截图形式把质控出来的问题展示出来,共同讨论,共商解决方法,强调规避简单重复劳动、重视病历中关键医学数据的客观真实性,杜绝低级错误；除了挂钩绩效外也可采取案例教育,提高病史书写的规范意识；同时可让门诊医生轮值每月的医疗质控,相互讲评,以查促进,以点带面促进门诊电子病史质量的提高.

2.2　规范录入语言　由于不同专科所接触的患者以及疾病类型都不尽相同,所以不同的医生对于病人的基本信息的录入、语言描述、体格检查的记录以及录入语言都各不相同,常常出现多种多样的主症叙述,没有统一的规范术语给临床上的病史调用造成了一定的困难,而且也影响到了质量问题,而且针对之前所提过的病历模板乱用的问题,建议每个科室都根据不同疾病来设立专门的电子病史模板,组建专门的固定词和语句供医生们使用,同时进行这方面的培训和学习,规范和统一录入语言,提供一个规范统一的录入范本,提高电子病史的质量.

2.3　提高病史真实度　由于电子病史的特殊性,目前主要的储存形式还是以纸质病史来储存为主,但是从目前来看,随着社会的进步和人们对于计算机的依赖,临床上病史的储存也在逐渐向着电子的方向转移,所以这就要求电子病史不能再像以前一样只为了简单、方便而省略一些特殊检查、操作报告的录入,必须真实有效地反映出患者的病情病况,为了实现电子储存而进行改进.而且鉴于之前所提到过的病例的真实性和合法性的漏洞问题,也特意做出了相关对策的分析,在真实性方面,所有的电子病史都必须使用统一的eHR系统来进行录入,并且要做到单人单账户,一人一密码的安全措施,要求每份病历都责任到人,如果出现电子病史被私自篡改、销毁或出现漏洞导致患者的权益受到侵害时能够及时地进行责任追究；在合法性方面,需要对已经入库的电子病史进行加密保存,需要持有密钥的管理人员方可进行修改和打印,并且要确保每一次进行修改都要保留有修改痕迹,确保病史的可靠性［2-3］.

2.4　定期进行数据更新　由于目前社会的发展迅速,尤其是电子行业方面的发展更是日新月异,每天都有新技术、新业务和新发明出现,对于电子病史方面也是如此,只有及时地吸取新鲜的知识才能跟得上社会发展的步伐.随着微创技术、介入手术以及腔镜、细胞移植技术的更新和发展,很多电子病史的模板和规格都不能适应,给录入造成了一定的困难,势必给医生和患者带来不便.所以需要安排专人进行系统的定期维护和更新,及时、全面地了解国内外的新技术,针对性地设计每个科室的电子病史的模板并投入使用,对于一些需要注意的方面应当及时下达通知让每个医生能够迅速地学习到新鲜的知识,提高业务水平［4-6］.

2.5　加强管理,奖优罚劣　只有严抓质量才能够真正地确保电子病史质量的提高,在门诊上设立具体的奖罚制度和规则,根据病区特点制定具体的措施,让医生们从根本上认识到电子病史规范性和质量优劣带来的影响,重视到在日常病史书写时所造成的后果.对于全院门诊的工作人员进行相关知识的培训,在培训结束之后进行考核上岗,只有通过考核、病史书写规范的医生才能够上岗,而且对于操作熟练,电子病史质量优异的医生应当设立奖项予以奖励,提高医生们的热情和重视程度.除了科室设立奖罚制度以外,院内也应该开展各个科室之间的竞争,每个月不定时地由医务科进行各个科室的巡回病史抽查,广泛地了解目前临床上的电子病史的书写情况,对于病史质量较差的科室予以通报批评,而病史质量优秀的科室则应当予以表扬和奖励,让医生们认识到这关乎科室的集体荣誉,强化提高病史书写质量的意识.

3　讨论

由于门诊电子病史的特殊性,其存在的问题不一而足.电子病史虽然目前尚不能作为有效的主要存储手段来记录患者的情况,但是以其方便、易查、清晰的特点广泛地在临床上被应用,所以规范电子病史的书写是非常必要的［7］.从上文的统计来看,主要的问题分别在于病史雷同、真实性差、相关依据少以及时效性和法律性的程度不高等,这些原因是导致病史质量低下的主要原因.但从根本分析,还是由于医生们尚没有形成一种对电子病史认真看待的意识,不得不说这也是行政部门的一个疏忽,只有全面地提高对于门诊电子病史的认知程度才能够从根本上提高病史的质量.所以,认真地找出存在的问题和漏洞并制定相关对策予以实施,是提高门诊电子病史质量的有效途径.

参考文献

［1］　黄云,王玉卓,周敏,等.电子签名法实施后电子病历的证据相关问题研究［J］.中国医院管理,2007,27（9）：38-40.

［2］　吴昊,刘国祥,任家顺.业务流程重组在数字化医院建设中的应用［J］.中华医院管理杂志,2009,9（20）：445-446.

［3］　杨海清.数据挖掘技术在医院管理中的应用［J］.中华医院管理杂志,2009,21：497-499.

［4］　姜英华,孙钊.一个基于XML的电子病历系统［J］.应用科技,2009,31（10）：26-27.

［5］　王炳胜,王景明,张秀丽,等.提高门诊电子病历质量方法［J］.中国医院,2008,12（11）：28-30.

［6］　李磊.门诊医生工作站及电子病历在中医临床的应用A