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[摘要]病案资料是医疗档案的重要组成部分,作为认证医疗过失的原始资料,是最具有效力的法律文本.本文从法律角度提出了提高病案书写质量和加强病案管理的具体措施和方法,以达到防范医疗纠纷的最终目的.

[关键词]病案；医疗事故；纠纷；措施

[中图分类号]R197.322[文

随着人们法律意识的不断增强,病案资料已成为人们处理医疗纠纷和法律事件时最重要的第一手证据材料,它是判断医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据,在医疗事故的审判中起着非常重要的作用[1].因此,加强病案管理,规范病案书写,对防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义.

1病案资料的分类和法律属性病案资料属于书证的一种,是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为为事实的依据.病案资料具有很强的针对性,其内容不仅能证明该医疗行为事实,而且能够直接证明该医疗行为的主要事实,既可证明医患之间诊疗关系的客观存在,又可证明整个医疗行为的客观过程,其作用是十分明显的[2].根据《条例》规定,病案资料可分为客观性病案资料和主观性病案资料两大类.客观性病案应包括门诊病案,住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病案资料；而主观性病案资料应包括死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等.根据该条规定,患者及其家属所能复印的病案资料只能是客观性病案资料,无论是否发生医疗纠纷,患者方面都有权利行使这项权利；主观性病案资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中,由医疗机构将其提交至鉴定专家组.

2依法规范书写病案资料医疗记录是病案资料的关键核心.因此,对患者重要的检查、治疗及抢救过程都应作详细、及时记录.在病案书写中由于一些医生的疏忽大意、过于自信、不严谨或未按规范操作等情况,一旦发生医疗纠纷,病案将失去应有的法律效力,导致医院处于被动地位,甚至败诉.

2.1住院病案的书写病史是作出临床诊断的重要依据,所以采集病史要详实,体检要全面.现在一些年轻医生常会犯一个根本性的错误,就是过分依赖现代诊断技术,忽视基本功的作用[3].甚至先下诊断,后写病史体检,其症状、

关于病案相关论文范文例文体征总是典型的.所有这些,使人不能不怀疑病史、体征的真实性.法律以诚信为根本,一份缺乏真实性的书证显然缺乏支撑力,即使其中有真实的资料也随之变得苍白无力.法院决不会支持缺乏诚信的一方.

2.2病程记录的书写严格按照规定时间与格式书写病程记录,阶段小结、交接班记录、转科记录、疑难病例讨论,重要检查、用药或改药都必须认真书写,不可遗漏、马虎.对于危重病人的抢救记录必须在6小时内完成[4].诊断未明的要讨论,主任查房也要有分析.对病情危重可能恶化或作某些操作时,都必须向家属详细交待,让他们充分了解,取得配合,还要家属签字为证.谈话和记录不可简单含糊,模棱两可,避重就轻,甚至诱导家属签字,免得以后家属产生误解,甚至否认而引发纠纷.死亡病人要详细记录抢救经过,最后应有描记一段示电平线的ExG图片贴在病程录上.免得发生纠纷时拿不出证明病人确已临床死亡的客观证据.

2.3手术记录的书术知情同意书的“手术并发症”要谈得深,写得细,可能发生的都要写上,在最后建议再加一个“等”字以留有余地.术前小结上的“审批意见”及审批者签名必须按规定在术前签好：“手术记录”上的手术顺序要作详细记录,对周围组织的情况也必须记录在案.手术结束前对着敷料、器械必须认真一一清点、核对并记录、签名,以示负责.要由病人本人签字,家属签字一定要直系亲属,切不可由朋友、邻居代签,这些人是不能作法定代理人的.

写病案论文的格式
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2.4辅助检查报告的书写辅助科室出报告要慎重、严肃,辅助诊断意见要有充分依据和把握.同样,临床医师也不能单凭辅助检查的诊断报告,草率地搬来相同的诊断.有些误诊就是这样造成的.

2.5出院记录的书写出院记录是直接交给病人的住院经过的总结,书写时来不得半点不认真,“出院诊断”与“手术诊断”一定要写正确.出院医嘱要写明白,包括出院药的用量用法,药物过敏情况,定期复查情况要求等[5].

3依法妥善保管和管理病案资料病案资料在医疗事故技术鉴定过程中至关重要的地位,决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病案,另一方面也要有相关规定,以保证患者及其家属可以采取相关措施,又保证原始病案的真实性.

根据《条例》第十六条的规定：“发生医疗事故争议时,死亡病案讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封.”可见,虽然《条例》规定发生医疗事故时,患者有权复印和复制客观性病案资料,但主观性病案资料是不能复印和复制的,只能在医患双方共同在场的情况下封存.对该部分病案资料封存并由医疗机构保管,其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病案等行为的发生.也正是由于其重要性,《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存,只有双方共同在场,才能保证所封存病案资料的真实可靠性,充分体现医患双方权利的对等,确保技术鉴定工作的顺利进行.但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人,应具有完全民事行为能力,以减少不必要的矛盾冲突.根据《条例》第二十八条第2款的规定,进行医疗事故技术鉴定必须提供病案资料的原件,此时便需要对封存的病案资料启封,启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场.

病案资料在医患纠纷诉讼案件中的法律价值参考属性评定
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4小结为了预防和及时妥善处理医疗侵权纠纷,对于病案资料,医疗机构必须做好以下工作[6]：①由于病案资料是医疗事故技术鉴定的重要材料,也是医疗损害侵权纠纷诉讼的重要法定证据,因此,应加强病案资料和诊疗记录书写与管理,把握好证据关.②尊重患者的知情同意权.在进行手术、特殊诊治时必须取得患者的书面同意；对于患者拒不执行医嘱的行为,应在充分解释利害关系的情况下留下书面证明.③医疗诊治必须按技术操作规范进行,对于急诊急救更要注重规范.尤其要执行病案必须在抢救危重病人结束后6小时补记,不能以病人来院已没有血压、呼吸,就口头告知病人已死亡,而不做任何书面记录,以防引起纠纷.④医方注意收集有关的物证.如用过的药品、注射液以及使用过的医疗器械等,并及时委托有关具有鉴定资格的部门进行检验鉴定,否则有可能发生举证不能的情况.

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总之,医疗职业本身存在高风险,每个环节稍有疏忽都有可能酿成各种医疗纠纷.因此要强化广大医务人员的法律意识,要经常组织医务人员学习《医疗事故处理条例》及相关法律法规,使其从思想上认识到病案资料在医疗纠纷处理过程中的重要作用.通过对法律知识的学习,增强法律意识和自我保护能力,努力做到病案资料

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