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护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载[1].护理记录是病历的重要组成部分,在新的医疗事故处理条例中明确规定患者有权复印护理记录,因此及时、准确、完整的记录无论在专业上、临床上还是在法律上、护理行政管理上均有其特殊的价值.笔者对护理终末病历进行了检查和质控,对护理病历中存在的问题采取了相应的对策,取得积极的效果.

1护理记录中存在的问题

1.1护理记录不规范护士在书写护理记录中写了错别字或有笔误时,便用粘贴或涂去法消除原字迹进行修改,甚至是关键字句或重要数字,如危重患者护理记录单中记录的时间、血压也有涂改.这样将导致护理记录内容的不稳定性和反映出工作的不认真,更会导致医院的信誉度下降.有的护士在患者离开病房,当时未测生命体征,回病房后又未补测就凭主观估计,在体温单记上体温、脉搏、呼吸的数据.

1.2护理记录不及时部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录及时,部分护士只是机械地按照有关规定记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记.如肝硬化患者,在病情稳定1周后的某天夜里出现睡眠欠佳、烦躁.当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者出现肝性脑病,这种情况说明了护理记录的疏忽,很可能造成不必要的医疗纠纷.

1.3护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中未得以体现,记录不能体现护理行为.如严重浮肿患者的记录中多处记录患者的病情、用药情况及注意预防褥疮的发生,而未记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的.

1.4护理记录简单,缺乏专科特点如患者有高血压史20年,当患者主诉头晕时,只记录报告医生,而没有记录为患者测血压.使用山莨菪碱未详细记录告知患者药物副作用,如口干、面红、视物模糊等,少见的有心跳加快、排尿困难等.肝昏迷患者只记录意识不清而未记录各种反射及瞳孔变化、定向力、计数力等.

1.5记录不连贯,缺乏整体性从记录中未能反映出病情的动态变化,内容脱节,记录简单,没有阶段性和重点,措施及评价差.例如,肝癌患者,在护理记录中只有入院时和肝动脉栓塞术前后的情况,没有与患者的交流情况,如患者是否确知病情及其心理反映、健康教育及效果评价.又如上一班记录中有患者主诉上腹痛,下一班无跟踪记录.单次体温较高记录,体温单上无异常记录.有处理医嘱,但护理记录上无连续性监测、观察记录.

2对策

2.1转变观念、增强服务意识护理人员要转变护理观念,在护理工作中体现“以人为本,以患者为中心”的服务理念,树立正确的价值观,遵守医德规范,提高工作责任心.同时要加强护理理论知识学习和技术操作训练.规范护理执业行为,提高执行护理规范、常规的自觉性.在与患者交流中,善于运用沟通技巧,仔细观察患者的病情、生活细节和心理表现.

2.2提高护理人员的法律意识认真学习《护士管理办法》、《医疗事故处理办法》等有关法律法规,提高认识,防范事故,使护士懂得护理记录不仅是书面沟通的一个重要渠道,而且是护理工作的一个证据.如果发生护理纠纷,完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,是重要的法律依据及线索.这是每个护理人员必须明确的.

2.3加强护理人员专科知识的学习科室利用业务学习时间,让护士了解消化科专科疾病特点,要求记录要体现专科特点、患者的动态变化,记录要有连贯性,逐步提高护理记录内涵质量.护士在进行业务学习、业务查房时应互相交流书写护理记录的经验,同时让资历高的护士检查、指导资历低的护士书写护理记录.通过对护理文书的规范化培训,培养了护士深入病房细致观察病情的严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度,提高了护士的专业技术水平.在医疗护理行为中,加强护士责任心,多与医生沟通,交换意见,规范医护藕合性行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医

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2.4强化教育,提高素质护理人员的素质高低是决定护理记录质量的基础[3].因此,应重视护士的继续教育,通过多渠道、多层次、多形式营造学习氛围,参加各种学习班、研讨会,参加各层次学历教育等.通过学习使护士认识到写好护理记录是护士的职责,也是依法执业的要求,同时也使护士综合素质得到全面提高.在护理记录中,不仅能客观的反映出患者的实际情况,同时也能反映出护士理论水平和专业能力[4].因此护士不断加强护理专业知识和技能培训,使之熟练掌握本专业的技能操作,不断更新知识,更新观念,提高护士综合素质.

2.5严格进行护理病历质量控制科室成立三级质控:主管护士-科质控小组-护士长,分别对运行中和出院终末护理病历进行检查.每份病历出科前,由科室质控员自查评估,护士长每周抽查1次,对检查中存在的问题,进行反馈,对问题严重易引起纠纷的护理病历,对当事人进行批评教育,提高她们的责任心和法律意识.

注重规范和完善各种护理记录,可以维护个人、集体、患者的合法权益,也可以为顺利解决各种医疗纠纷提供法律依据[5].因此,护理人员必须重视护理记录,书写时应突出专科特点,准确、细致、及时地反映患者病情变化、治疗、护理的过程.通过以上措施,消化科护理记录书写质量有了很大的提高在全院护理记录季度检查及平时抽查中合格率达到100%.

参考文献

[1]殷磊.护理学基础.人民出版社,2001:310.

[2]苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范护理藕和性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志,2002,18(1):71.

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[3]张晓华.新形式下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志,2003,19(8):69.

[4]陈肾梓,何金爱.护理记录对举证倒置的影响.护士进修杂志,2003,18(3):242.

[5]程静华,攸连秀.护理记录的研究进展.解放军护理杂志,2003,(20)4:55.

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