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摘 要：运用张仲景《伤寒杂病论》经方治疗冠心病,在临床上收到了很好的治疗效果.选取小柴胡汤案、半夏泻心汤案、黄芪建中汤案、柴胡加龙骨牡蛎汤案等18个病案进行介绍,将《伤寒杂病论》之理论与临床实际相结合,并分析了每个痛案的病因病机、理法方药.
关 键 词：张仲景；冠心病；治疗
中图分类号：R259.414
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)08-1543-05
张仲景的《伤寒杂病论》为传世之书、济世之作.若然引伸触类,可用之临床遇到的种种疾病.其不仅是治外感之祖,亦是治杂病之宗.冠心病一症,虽为现代病名,然仲景之书对其病因病机早已阐述,其法其方用于冠心病,莫不效如桴鼓.下面谈谈仲景方在治疗冠心病方面的运用.
1 小柴胡汤案
胡某,男,49岁.近6周胸痛阵作,失眠,多梦,心烦,心悸,情绪抑郁,舌质淡红,脉数.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V.～V5导联ST段水平下移0.1～0.2mV.冠脉造影,前降支近端狭窄85％,右冠脉远端狭窄60％.西医诊断：冠心病,心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛.治法：疏利三焦,调整枢机.方予：小柴胡汤：柴胡10g,黄芩10g,生晒参15g,制半夏15g,大枣10枚,生姜5片,郁金10g.服药7剂后,胸痹痛好转,烦躁易怒,上方加白芍15g,薄荷10g.服30剂后情绪抑郁,怕热烦躁,失眠多梦,心悸明显改善,胸痛未作.
按《伤寒论》谓：“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”.“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”.本例胸痛阵作,胸闷、失眠、多梦、心烦、心悸、情绪抑郁,为三焦郁阻、气机失调,失降不利、气血郁滞.用柴胡汤疏利三焦,调整枢机,通畅气机,谐和升降.方中柴胡以疏肝行气,疏利三焦,引清气上升,黄芩清火,除烦热,清里热,利胸膈逆气；半夏能开结化痰,降逆气,除饮,散水气,豁浊气；生姜和胃降逆；人参能补久虚,以扶正逐邪,补中气和营卫,甘草调和诸药,加姜、枣助少阳生发之气.本方寒热并用,攻补兼施,疏利三焦,宣通内外,调达气机,故服上方胸痛心悸平而病愈.
2 半夏泻心汤案
蔡某,男,52岁.胸闷痛阵作2周,心悸,脘痞,恶心,气逆,大便溏,舌淡红,苔黄厚腻,脉弱.冠脉造影示：前降支近端狭窄70％,钙化明显,远段狭窄50％.右冠内膜钙化明显,近段可见斑块.西医诊断：冠心病,不稳定型心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛.治法：和中降逆,散热消痞.方予半夏泻心汤：制半夏20g,黄连15g,黄芩10g,红参15g,干姜10g,炙甘草10g,大枣12枚.服上方半日后胸闷痛、脘痞、恶心、气短减轻.1周后症状基本缓解.心电图ST段下移明显改善.
按该患者胸闷痛、心悸,而兼见脘痞、恶心、气逆,便溏下利,属胃气素虚,邪热内陷,邪气凝滞,胃失和降,故见脘痞、恶心、气逆,下利,属寒邪入里,胃寒肠热,虚实错杂之证,故舌苔黄厚腻而脉弱.伤寒论谓：“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之等,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤.”痞症为气结而不散,塞而不通.患者热结于脘腹,气结不散而为痞,故用半夏泻心汤和中降逆消痞治之.方中黄连、黄芩味苦寒.内经曰：苦先入心,以苦泄之.泻心必以苦为主.因此黄连为君,黄芩为臣,以降阳而升阴.半夏味辛温,干姜味辛热.内经曰：辛走气,辛以散之.散痞者须以辛为助.故以半夏干姜为佐.以分阴而行阳也.阴阳不交曰痞,下不通为满,欲通上下,交阴阳,必和其中,中者,脾胃是也.脾不足者,以甘补之,甘草味甘平,大枣味甘温,人参味甘温,故用人参甘草大枣为使,以补脾而和中,中气得和,上下得通,阴阳得位,水升火降,则痞消而冠心病解.
为什么要写冠心病论文
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3 黄芪建中汤案
张某,男,48岁.胸闷、胸痛发作1周,心悸,气短,脘腹痞满,困倦肢软,乏力,心悸,少气懒言,神疲,舌淡红,苔薄白,脉弱.心电图：Ⅱ、Ⅲ、V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV,室性早搏.西医诊断：冠心病,不稳定心绞痛,室性早搏.中医诊断：胸痹心痛,心悸.治法：甘温祛寒,辛温宣通.方予黄芪建中汤：黄芪30g,桂枝15g,白芍20g,大枣15g,炙甘草15g,饴糖30g,生姜5片.服上方半日后气短胸痛减轻,上方加红参10g,田七10g.3月后症状基本缓解,心电图ST段下移明显改善.
按《金匮要略》谓：“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”.本例见心悸、胸闷痛、气短上腹痛、乏力、困倦为正气不足,脾气虚弱而致.黄芪建中汤甘温祛寒,辛温宣通,甘酸缓急化阴,黄芪30g为桂枝汤倍芍药,加胶饴,其剂不寒不热,惟甘以缓之,微酸以收之,是方辛以散厥阴之邪,甘以缓肝之急,是酸以收之建中,为温中补虚之剂,用于冠心病属脾胃虚弱、正气不足有较好的疗效.
4 柴胡加龙骨牡蛎汤案
林某,女,47岁.胸闷痛5日.症见胸闷痛,心烦,惊悸,急躁易怒,激动加重,大便干结,舌黯红,边有瘀点,脉弱.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段水平下移0.05～0.2mV.西医诊断：冠心病,不稳定心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛,表里同病,虚实互见,寒热错杂.治法：和解少阳,泻热安神治之.方药：柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15g,炒大黄10g,制半夏15g,桂枝10g,黄芩10g,生龙骨30g,煅牡蛎30g,红参15g,茯苓20g,大枣1个.服药5剂后,胸痹痛好转,仍烦躁易怒,加白芍15g,薄荷10g,1周后症状基本消失.以上方加减服1月后病痛未再发作.心电图ST段下移明显改善.
按《伤寒论》谓：“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”.该病虚实互见,寒热错杂,故见烦躁易怒,惊惕,故用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,泻热安神治之.方中柴胡与桂枝合,辛散除半表之邪,柴胡与黄芩合,苦寒以清半里之热；柴胡与半夏生姜合,苦辛以解半表半里之邪；合龙骨、牡蛎重镇安神,大黄泄里清热,活血化瘀；人参、大枣扶正补气,使正气存,邪气解.为攻补兼施、寒温并用、升降两行、和解少阳之方.用于冠心病心烦、惊悸者疗效较好.
5 真武汤案
柴某,男,
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按《伤寒论》谓：“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之”.本例为肾阳虚弱,阳气不振,阳虚不能化气行气,水气凌心,则见心悸、气短,头眩,水肿,故用真武汤补肾温阳利水治之.方中附子辛热温阳补肾散寒；白术苦甘温,燥湿行水；白芍苦酸,养血和阴,调营敛阴；茯苓淡渗,扶白术健脾.该病人为肾阳虚,水湿内停,用真武温肾利水,肾气行,水湿利,则病愈.
6 桃核承气汤案
杨某,男,53岁.胸痛反复发作1周.活动即加重,脘痞满,心悸烦躁,大便干结,小腹硬痛,舌黯红,边有瘀点,脉滑.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、v2～V6导联ST段水平压低0.1～0.2mV,冠脉造影：三支病变,狭窄60％～80％.空腹血糖7.9mmol/L.西医诊断：冠心病,不稳定心绞痛,2型糖尿病.中医诊断：胸痹,心痛,消渴.治法：化瘀活血,通下瘀热.方予桃核承气汤：桃仁15g,红花15g,炒大黄10g,桂枝20g,甘草15g.服上方半日后气短胸痛减轻,上方合人参汤,服药3月后症状基本缓解.心电图ST段下移明显改善.
按《伤寒论》谓：太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解表者.尚未可攻.当先解其外.外巴解,但少腹急结者,乃可攻之,宜桄核承气汤.本例胸痛心悸.脘痞,又见小腹硬瘸有急结,舌黯红有瘀点,为邪热入里,随经下犯膀胱腑,瘀热互结,下焦蓄血.故以桃核承气汤化瘀活血,通下瘀热.方中桃仁活血化瘀,大黄泄热活血,桂枝宣通阳气,通络活血,红花活血化瘀,使瘀热从大便而下,病得解.
7 麻黄附子细辛汤案
金某,男,49岁.胸痛,心悸反复发作8周,症见胸闷如窒,痛引肩背,肢冷畏寒、脘腹胀满,大便溏稀,舌淡红苔浊腻,脉沉迟.心电图示窦性心律,心率38次／分,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.1～0.2mV.冠脉造影示右冠脉远段狭窄80％,空腹血糖8.3mmol/L.西医诊断：高血压2级,2型糖尿病,冠心病,病态窦房结综合征.中医诊断：胸痹,消渴,心肾阳虚,寒邪入里.治法：温阳解表.方予麻黄附子细辛汤：麻黄15g,制附子15g,细辛15g,陈皮10g.服上方2周胸痛减轻,上方合金匮肾气丸,服8周后心电图ST段下移明显改善.
按《伤寒论》谓：“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附予细辛汤主之”.患者胸痛,肢冷畏寒,属心肾阳虚,寒邪入里,故用麻黄附子细辛汤温阳解表治之.内经日.寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以辛润之.方中麻黄之甘,以解少阴之寒辛湿解表以散在表阴寒之邪；附子之辛,辛温以散在里阴寒之邪,以温心肾少阴之经,补助阳气；细辛辛湿,又可助麻黄散表之寒邪,又可入里助附子温里之阳,祛入里之寒邪.若用麻黄开腠理,而无附子以固元阳,则少阴之津液越出,惟附子与麻黄并用
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