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摘 要：目的通过对中西医和心理学领域关于消化性溃疡文献的搜索整理,归纳出一套临床干预路径.方法文献查找及归纳.结果基本了解学界对于消化性溃疡的干预方法,提出自己的改良观点.结论目前临床对消化性溃疡的心理干预多采用健康教育,没有系统的心理临床路径的干预模式.
关 键 词：消化性溃疡；心理；临床；干预路径
中图分类号：R395文献标识码：A文章编号：1004-4949（2013）03-0-03
消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,也可以发生于酸性胃液接触的任何部位,如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠及具有异位胃粘膜的Mecke1憩室,是一种多发病、常见病.本病绝大多数患者是以中上腹疼痛起病,或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状.消化性溃疡疼痛特点：长期反复发作；反复周期性发作；溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性；十二指肠疼痛多出现中在上腹部,或在脐上方或在脐上方偏右处.
该文来源:http://www.sxsky.net/yixue/010239822.html
1国外对于消化性溃疡的研究情况
溃疡病的发病原因和发病机制迄今尚未完全阐明,大量研究表明消化性溃疡的发生是由一种或多种有害因素引起的.各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等,通过不同途径或机制,导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱,均可促发溃疡发生.
1.1消化性溃疡（PepticUlcer,以下称PU）致病因
临床上将PU致病的主要病因大致分为三类：一是幽门螺杆菌；二是非甾体类抗炎药；三是其他因素,包括遗传、精神心理、饮食习惯和生活事件等.
1.1.1幽门螺杆菌（HP）
1983年,澳大利亚学者Marshall和Warren自人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌（Helico-bacterPylori,HP）,使PU的病因学和治疗学发生了重大变革：一是PU患者的HP检出率明显高于对照组[1]；二是HP感染者发生消化性溃疡危性显著增加[2]；三是大量临床研究证实,成功根除HP后溃疡复发率明显下降[3].
1.1.2非甾体类抗炎药（NSAIDs）
美国每年约10万患者因使用NSAIDs出现不良反应入院,其中15%～25%导致消化性溃疡[4].国外有学者对1625例NSAIDs服用者长期随访发现,服用NSAIDs导致PU的危险系数为2.12,比HP感染阳性的意义更大[5].已有PU的患者继续服用NSAIDs,溃疡愈合后其再发率为35.8%,对照组为8.3%[6].
1.2消化性溃疡的药物治疗
治疗原则是消除症状,促进溃疡愈合；预防复发和避免并发症；选择药物要效果好、价廉、使用方便和个体化；必要时手术治疗.
根除HP治疗是消化性溃疡治疗的关键.胃溃疡与十二指肠溃疡在治疗上相同点在应用制酸药物（包括H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂及一般碱性药物）杀灭HP；不同点是胃溃疡的治疗需用促进胃排空药物；而十二指肠溃疡则不宜应用,而多用抗胆碱药物.目前多使用联合治疗方法进行HP根除治疗.三联疗法为一种铋剂或PPI加上两种抗生素.如初次治疗失败可使用铋剂+PPI+2种抗生素的四联疗法.
2中医对消化性溃疡的研究
2.1定义及临床表现
中医认为消化性溃疡属于“胃脘痛”的范畴,以上腹部疼痛为主要表现,是一种常见的慢性病.凡由于脾胃受损,气血不调所引起的胃脘部疼痛,称之为胃痛,又称胃脘痛,发病时常伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症状[7].
2.2中医对于消化性溃疡的病因病机解释
中医认为胃痛的发生主要是由外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素,影响了胃气的和降,导致气机不畅,不通则痛.根据具体辩证不同,对于胃痛的解释有如下几种.
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2.2.1寒邪客胃,气机郁滞
外感寒邪,客于胃腑,寒性凝滞,阳气被遏,气机不畅,寒主收引,胃络拘急,气血不通,不通则痛,故胃卒然暴作.寒邪得温则痛减,遇寒则痛增；热能胜寒,故喜热饮；胃无热邪,故口淡不渴；苔薄白属寒,脉弦主痛,紧主寒.
2.2.2饮食不节,脾胃受损
暴饮暴食,宿食停滞；或过食生冷,寒积胃脘；或恣食肥甘辛辣厚味,湿热中阻；或饥饱失常,脾失健运,均可损及脾胃,以致脾胃气机不和,遂成胃痛.寒湿内阻,则有中脘胀闷,泛吐清水,得温痛减,苔白腻等气机不运之象.
2.2.3情志失畅,肝胃不和
抑郁恼怒,神智不畅,致肝失疏泄,横逆犯胃,气机阻滞,而成胃痛.脘痛连胁,嗳气,每因情志因素而痛.
2.2.4体虚久病劳累,脾胃虚弱
禀赋不足,或久病脾胃受损,或劳倦过度,均可导致脾胃虚弱,或为中焦虚寒,胃失温养,或为胃阴不足,胃失濡养,而致胃痛隐隐.
2.3中医对于消化性溃疡的鉴别
中医概念中,胃痛与胃痞、真心痛、胁痛、腹痛的症状有一定的相似性,但是却又不尽相同.
2.3.1胃痛与胃痞
胃痛以疼痛为主；胃痞则是心下痞塞满闷,触之无形,按之不通的病症.
2.3.2胃痛与真心痛
胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛,有反复发作史,一般无放射痛,伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候；典型真心痛是当胸而痛,且多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛,痛引肩臂,伴有心悸气短,甚至汗出,病势危急.
2.3.3胃痛与胁痛
胃痛以胃脘部疼痛为主症,多伴泛酸、嘈杂；胁痛以两肋疼痛为主.
2.3.4胃痛与腹痛
胃痛指心窝以下胃脘部发生疼痛；腹痛是胃脘以下,耻骨毛际以上部位发生疼痛.2.4中医对消化性溃疡的干预手段
中医针对外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素进行干预的治法常以理气和胃止痛为基本原则.邪实者以祛邪为急,正虚者以扶正当先,虚实夹杂者则应邪正兼顾.
沙洪杰用平胃安中汤治疗消化性溃疡,分为脾胃虚寒、肝胃不和、瘀血阻络、脾胃阴虚四型,在治疗中随症加减,治疗上以扶证祛邪为法[8].王红、王芳等把消化性溃疡分为五型：肝胃不和型采用疏肝理气,和胃止痛法；脾胃虚寒型以温运脾阳、健脾和胃为法；肝胃瘀热型以清热和胃、疏肝止痛为法；胃阴不足型以滋阴养胃、佐以调气法；瘀血阻滞型以逐瘀通腑,缓急止疼为法[9].任小强认为消化性溃疡属中医学胃脘痛范畴,辨证以寒、热、虚、实,气滞,血瘀为纲,治宜疏理气机以止痛,分4型进行辨证治疗[10].金强用黄芪桂枝五物汤加减治疗,总有效率显著高于对照组（P<0.05）[11].陈挽澜采用疏肝健脾活血法并结合中医证型加减治疗,总有效率显著优于对照组（P<0.05）[12].陈平采用黄芪建中汤加味治疗消化性溃疡,总有效率94.85%[13].
3心理学对消化性溃疡的研究
在生物-心理-社会医学模式的指导下,学界逐渐发现引起PU的因素除了HP以及NSAIDs外,包括遗传、饮食习惯、吸烟饮酒、生活状态及生活事件、精神等因素都与PU发病有关,尤其是老年消化性溃疡与精神心理因素的关系较年轻人更加密切.因此,学界针对上述心理因素进行了广泛研究,具体研究结论如下.
3.1遗传
PU患者家属中,PU的发病率显著高于正常对照组；单卵双生儿患消化性溃疡病者占50%,双卵双生儿仅占14%[14].
3.2饮食习惯
饮食无规律和暴饮暴食与PU密切相关,不良习惯可影响消化功能,造成消化不良,而消化不良可削弱胃粘膜的屏障作用,并影响粘膜的修复[15].爱吃零食也被认为是PU易发因素之一,因为吃零食后,刺激胃酸分泌,多余的胃酸损伤胃及十二指肠粘膜,造成PU[4].
3.3吸烟饮酒
研究指出,吸烟者较不吸烟者PU发生率高2倍[4].而关于饮酒诱发PU这一结论,目前学界尚存在争议.有的学者认为饮酒量和年限与PU显著相关.因为酒精可对胃粘膜产生刺激而破坏胃粘膜屏障；促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增加；影响幽门括约肌的关闭功能；减少胃十二指肠粘膜内的血流量,促使溃疡的发生及复发[16].而Peterson、Bart的研究结果指出饮酒与PU并没有明显相关[17].
3.4生活状态及生活事件
某些整天处于紧张状态或过度疲劳的职业人群,容易出现PU甚至消化道出血.其机制与精神紧张、过度疲劳、熬夜等可致植物神经功能紊乱,粘膜血流异常而导致缺血缺氧,进而促使溃疡形成[18].人们生活中面临的各种问题也称应激源,造成心理应激并可能进而各种躯体症状,属于心身疾病.Venstein的研究结果表明生活事件刺激会导致PU的产生[19].
3.5精神因素
紧张、焦虑、情绪波动大会引发PU,具体促发溃疡的机制尚不清楚,有的研究结果表明,紧张、焦虑和过分压抑等情绪,可通过下丘脑-垂体-肾上腺通路而影响消化系统功能,进而与PU的发生密切相关[20].美国对4500位成年人进行13年跟踪观察,其中68%承认自己有紧张情绪,208位患有PU,相对危险性为1.4～2.9[21].此外,大多数PU患者都有焦虑、抑郁或焦虑合并抑郁等明显的不良情绪,情绪障碍（广泛性焦虑障碍）也是PU的一个致病因素[22].
3.6人格因素
Piper（1977）等人研究发现消化性溃疡患者更多具有内向神经质特点,表现为人际关系淡漠、刻板、僵化和保守的倾向,孤僻、好静、悲观,遇事思虑过度,易怒但又常压在心里不能发泄出来.卢云芳研究发现极端A型
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