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【摘 要】机械通气是呼吸衰竭病人呼吸支持治疗的重要措施,加强监护和护理.有助于提高危重病人的抢救成功率.我从病人的监测,人工气道的护理及心理护理,通过对机械通气患者的各项监测及心理方面的调节对患者的康复起到积极作用.
【关 键 词】机械通气；气管插管；心理护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1004―7484（2013）09―0489―02
随着现代医学的发展,机械通气在重危患者抢救过程中应用越来越多,挽救了不少呼吸衰竭患者的生命.严格、有效、细致的气道管理和心理护理,是抢救成功的关键因素.现将我在临床护理工作中对有创机械通气患者的气道管理和心理护理体会陈述如下.
1适应证
任何原因引起的缺氧及二氧化碳潴留,均是机械通气治疗的适应证.具体应用范围如各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏；中毒所致的呼吸抑制；神经及肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止；卒中（脑出血和脑缺血等）、脑外伤、脑炎（细菌、病毒、原虫、寄生虫）、癫痫持续状态、各种原因所致的脑水肿以及脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止；胸、肺部疾病,如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后,包括COPD、重症哮喘等；胸部外伤,如肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸；循环系统疾病：急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等.
2应用指征与时机
任何原因引起的呼吸型态严重异常：成人呼吸频率（>35～40次/min或<6―8次/min）,或呼吸不规则或自主呼吸微弱或消失；呼吸窘迫伴低氧血症Pa
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3实施心电、动脉血氧饱和度（SaO2）监测,严密观察患者的生命体征,瞳孔、意识变化.如患者意识不清,烦躁须约束双手,必要时使用镇定剂,如地西泮,以减少躁动,利于各项监测和治疗护理的顺利进行,同时要准确记录出入量,保证静脉输液的固定及通畅,维持水电解质及酸碱平衡.
4呼吸道管理.
4.1管道的固定
4.1.1气管切开的固定：气管切开后束带须系死结,松紧度以通过一指为宜,气管切开后的最初几小时应加强守护,随时吸出血性分泌物,密切观察有无出血、皮下气肿等.观察呼吸情况是否改善.如有皮下气肿,应将系带适当放松,防止系带过紧,影响血液循环,尤其是颈静脉回流,待皮下气肿好转后再调整.
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4.1.2气管插管固定：经口气管插管,采用改良Y型胶布固定气管插管,基底部固定于气管导管侧的颊部,上侧固定于上颌部,下侧在气管导管合适位置绕气管导管2圈后向颊部方向固定.在固定前听双肺呼吸音是否对称,调整好气管的合适位置方可固定.一般成人经口气管插管标准度长度（23.0±2.0）cm.气管插管机械通气常常给病人带来极大的不适和痛苦,要经常检查牙垫的位置是否得当.另外,密切观察病人有无辅助呼吸或感到呼吸费力的现象,如果有,要及时报告医生.对于长期辅助呼吸的病人,教会病人进行呼吸锻炼,争取及早撤机.
4.2气道湿化：
加强呼吸道的湿化,防止黏膜干燥.正常情况下鼻腔、咽腔及呼吸道均对吸人的气体有加温、湿化的作用.MV后吸入的气体未经呼吸道湿化而直接进入下呼吸道,导致呼吸道黏膜干燥,从而引起呼吸道黏膜损伤,纤毛运动受限,导致痰液阻塞,可发生肺部感染严重并发症.因此在保证无菌操作的同时,还应注意呼吸道湿化的管理.
4.2.1雾化加湿
氯化钠注射液20mI加庆大霉素8万U外加盐酸氨溴素15mg,行呼吸道局部湿化,温度保持在32～36℃,每日3～4次,每次20min,给予呼吸道局部雾化治疗.在雾化吸入过程中严密观察患者对雾化治疗的反应,如突然发生刺激性咳嗽、憋气、面色青紫、心率加快等症状,应立即停止吸入.
4.2.2气道内直接滴注
常用氯化钠注射液100mI加庆大霉素8万U,地塞米松5～10mg,糜蛋白酶1～2支等,按时或是每次吸痰操作前后滴入3～5mI,可以直接起到湿化的作用.配制的液体要定时更换,操作时动作轻柔,避免刺激气道粘膜.
4.2.3人工鼻与微量泵持续泵入
现本科室常用的是微量泵与人工鼻的联合应用,在对吸入气体的加温和湿化方面获得良好的收益.方法简述为：将人工鼻放置在气管切开或气管插管的内套管口,人工鼻可起到过滤和加温的作用.其轻透的棉质结构可成功过滤掉空气中的粉尘及大分子颗粒,避免其进入呼吸道.同时,呼气时可带走的人体的部分热量正好存留于人工鼻起到使吸入气体加温的作用.微量泵可按医嘱配制的湿化液,常用氯化钠注射液50mI加入糜蛋白酶1～2支,以3～5mI/h缓慢泵入,可起到持续湿化的作用.匀速的滴入也可避免快速滴入引起的刺激性呛咳,湿化液与人工鼻应定时更换,在临床应用中,获得一致的好评.
人工气道湿化标准：湿化效果满意：患者安静,分泌物稀薄,吸痰顺利,导管内没有结痂,呼吸道通畅；湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或黏液块咳出）,吸引困难,可有突然的呼吸困难,发绀严重；湿化过度：分泌物过分稀薄,咳嗽频繁,需要不断吸引,听诊肺部和气管内可闻及痰鸣音,患者烦躁不安,发绀加重.湿化不足的患者,应加强湿化（增加室内湿度,缩短雾化间隔时间等）.湿化过度的患者,减少雾化、湿化以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能.
4.3保持呼吸道通畅..
4.3.1定时翻身拍背变换体位,有利于痰液的排出：拍背时以弧形手掌叩击患者背部,由下而上,由外向内.根据情况叩击3～5min,要求扣住的空气越多越有效.震动是以手掌在患者胸背部轻快地来回按摩、震颤,促使细小气管的分泌物受震颤而液化,流入中大支气管排出.部分患者呼吸道分泌物较多且黏稠,痰液易潴留,造成呼吸道堵塞.此时应注意吸痰,防止窒息发生.拍背时要面对患者,随时观察患者面色、呼吸,并注意气管插管的位置,防止脱落.机械通气病人长期卧床,常有体位不适感,护士应密切观察病人的非言语行为的表现,判断病人变换体位的需要.帮助变换体位后要询问病人是否舒适,及时发现新的体位不适.护士要理解病人长期处于一种体位的痛苦,对于要求翻身的病人,要及时给予满足,还要防止翻身不到位.研究表明,30--45度翻身对改善通气几乎没有作用,许多病人诉说长期翻身只是半侧卧位,致使枕部或背部疼痛.因此,翻身时要使病人体位处于90度的侧卧位.另外,协助病人活动肢体,被动按摩或协助坐起病床或坐在椅子上以减轻长期卧位的不适..4.3.2吸痰护理：建立人工呼吸道期间,气管内吸引是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅的重要措施.一般吸痰的时机是：①患者咳嗽或憋气,出现呼吸道窘迫时；②听到气管内痰鸣音；③呼吸机气道压力升高或高压报警时；④动脉血氧分压（PaO2）或SaO2突然降低时；⑤频繁呛咳；⑥神志清楚患者要求时.吸痰管应选择质地光滑富有弹性的硅胶吸痰管,长度超过插管的4～5cm.粗细适中,其外径小于插管内径的1/2,过粗易造成呼吸道有效通气量不足,严重时引起支气管痉挛,呼吸困难.过细会影响吸痰效果,使痰液蓄积形成痰痂堵塞气道.吸痰管送达所需深度后边转动吸痰管边向外撤出,每次吸痰时间不宜超过15s.每个环节均应严格遵守无菌操作.吸痰前后给予充分吸氧.研究表明,吸痰前后若不给予患者高于原来使用FiO2,气管内吸痰将引起低氧血症,导致组织缺氧,使器官功能损害进一步加重.每次吸痰后应进行肺部听诊,以评价吸痰的效果.护士在吸痰时不仅要观察心率、血氧饱和度的变化,更要注意观察病人非言语行为的表现,如面部表情、四肢的活动,注意使病人的身体处于舒适的位置.
心理护理学术论文的撰写
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5机械通气病人的心理护理
5.1建立良好的医患关系,帮助病人树立战胜疾病的信心.用关切、柔和的语言简单明了地说明机械通气对疾病治疗的必要性,让病人知道这一介人性的治疗措施是暂时性的,可使他（她）的病情逆转,并让病人知道医生护士将不分昼夜一直陪伴他（她）直到康复,增强病人治愈的信心.心理护理应针对病人不同的文化程度和社会背景,做细致的工作.
5.2增强医患沟通使用人工气道后由于病人不能发音,不能直接诉说疼痛,护士应注意病人是否有疼痛之特殊表现.操作时动作应轻柔、准确,尽量减少刺激.鼓励病人通过手势、表情或书写来表回答和帮助.护理人员应经常主动向病人解释当时的病情及治疗方法,使病人保持良好的心理状态配合治疗战胜疾病.
5.3对病人心态进行评估采取针对性的心理护理
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