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医生承担着病人如对待上帝一般的期待,却终究只是凡人.当他们拿起笔,作为“内部人”坦陈医学的种种遗憾与不完美以及不为人知的隐痛时,无疑有助于人们重新思考如何让医学回归“医为仁术”,如何给医生以尊严,还患者以尊重
有人曾问渡边淳一为何弃医从文?这位曾经的外科医生说,无论医生还是作家,无外乎都是研究人,只是方法角度不同.
和渡边淳一一样,很多作家都有过从医经历.冷静与深刻,是医学给他们打下的烙印,因而他们的笔锋也更为冷峻锋利,如解剖一般,剖析纷繁人生.
“解剖课的本质不仅在于积累解剖知识,更多是赋予医学生一种‘手术刀’气质.这种气质让他们直视现实,直视身体的美与丑,直视那些巧夺天工的构造以及身体处处可见的恼人细节.”医学博士讴歌在其所著《医事》一书中,如此描述医生身上的“手术刀气质”.
不同于那些彻底的弃医从文者,撰写《医事》一书的讴歌更多是以“内部人”身份,探讨当下中国的医患现实,思考和“医”有关的种种问题,而医学的专业历练,也让拿起笔的她,具有客观、理性、开阔的立场.
和讴歌一样,近些年很多中外医生虽没有投身文坛,但纷纷写作出书.这些书中有门诊病房中的生动故事,也有关于医疗现状的思索探讨.
医生之书,无疑有助于人们认识医学.特别是在国内伤医事件频频发生的当下,它们或许可以在医生与患者间架起一座通向彼此的心灵之桥.
对上帝的期待落于凡人之上
讴歌最初完成《医事》一书是在2005年,当年关于医学,普通读者能读到的书不是求医问药、养生保健,就是充斥着医疗术语行文八股的小册子.而讴歌写作《医事》,曾希望用它,在久乏沟通的医学与病人、医生与病人之间,开凿一条隧道.“虽简朴,但起码让两端可以看见彼此的光亮.”
然而2011年《医事》再版时,讴歌却不得不在书中增补进类似这样的故事——2009年6月,短短一个月,就发生五起“血溅白衣”事件：三明医闹,医生怕被打,无奈跳楼；广东医闹围堵医院,出动防暴警；南平医闹,医生被砍；医闹导致武汉护士长被割喉；河南医闹,围殴院长.
当然,那时的讴歌还不会看到下面的数字：据不完全统计,2003年至2012年,全国共发生恶性暴力伤医事件40起,2012年发生11起,达到顶峰.然而到了2013年,仅被媒体报道的袭医案件,全年就近30起.9月至11月,暴力伤医事件就达18起.其中,包括有震惊一时的浙江温岭杀医案.就连英国著名医学杂志《柳叶刀》也在去年特别刊出一篇不涉及医学科技的长文,文中称“中国医生目前正处于危机之中”,“最近几年,他们在自己的工作中,正面临着越来越多的涉及个人人身安全的威胁.”
黑洞洞的现实,把讴歌想要点亮的那道隧道之光衬得微弱.
然而,只要是光,便有其意义与价值.正如讴歌在《医事》一书中谈及医患困境时表示,正常的医疗服务、平常的医患关系必须恪守两个基本要素：一是底线伦理,基本的人道主义职业操守；二是适宜技术,与病况、支付能力相适宜.“但今天
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讴歌没有偏向医生与患者任何一方.
在她看来,患者这边,常肆意抬高道德标尺,期望平凡的医生成为“白求恩”般的道德圣人,同时渴望得到最先进、最品牌化的技术服务,感冒也要去协和,却希望较低的支付水平承担代价,求医心态极不平衡.一不满足,就拒付逃费,恶闹恶告,甚至伤害医生.
而医生这边,一部分医生在市场经济法则下违背“适度原则”,滥用先进技术与新药,小病大诊查、大治疗,以赚取提成,不惜背离“底线伦理”.加之“技术之上”意识的膨胀,人文教育与道德修养的缺失,造成医疗服务中的冷漠和算计.
“科学主义至上,医疗的组织方式,社会演变奠定的医疗底色,我们对生存的渴望投射在医疗之上的期望等这些一起酿就着今日的医患关系.”讴歌如是评价.
而在众多因素中,患者对医生的过高期待,其对医患关系的破坏威力不容小觑.如《医事》一书中所言,医生承担着来自病人类似对上帝的期待,却脱不了一个凡人的身份.然而事实却是,“医生存在局限是一定的,这种局限既来自他作为凡人而非神的特性,也来自医学本身的局限和某些不确定性.”
不完美的医学与医生
医学圈内人,也许很多都会同意“医生非万能,也并非完美”的观点.就如几年前,时任广东省卫生厅副厅长廖新波曾发表博文《医生的诊断有三成是误诊》.据他介绍,如果在门诊看病,误诊率是50%.他认为,因为目前医疗技术对疾病的认识不是100%,患者应该对医学和医生有正确的认知.
当然,这种医生与医学的不完美并不限于国内.就如一个名为奥斯卡·伦敦的外国医生曾著书列出作为好大夫的57条规则,而其中的规则9却是——尽可能少杀人.
与之类似,哈佛大学医学院教授、内科医生杰尔姆·格鲁普曼也曾在所著《医生怎么想》一书中,系统地列举了医生最容易犯的错误,鼓励病人对医生的诊断多提出疑问.
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格鲁普曼在书中举出案例：一位名叫安妮·道奇的女性在15年里看了多达30位医生,为的是治好被一直诊断为进食障碍的病.道奇进食后会感到恶心、胃部剧烈疼痛,有时还呕吐.她的体重因此骤减到37公斤.
在此过程中,大多数医生都给出了相似的诊断.但道奇最后终于找到一位有不同看法的医生.这位医生与她交谈了几个小时,并为她进行了一系列检查,最终发现了病根所在：道奇罹患的是罕见的自体免疫方面的疾病,只要不食用麸质食物就能轻易控制住病情.道奇几乎立刻就恢复了活力.
道奇的经历,刚好可以得出美国外科医生、影响奥巴马医改政策的关键人物阿图·葛文德在其所著《阿图医生》一书扉页上的话——医学,一门不完美的科学.
在葛文德看来,医生这个行当中,有一件事毋庸置疑：所有的医生都可能犯下可怕的错误,医疗过失并非只是由于某些医生不称职造成的.他引用哲学家认为人类为什么会犯错的原因：一是知识有限,二是能力不足,三是无法克服的“必要错误”. “你也许会认为,治疗不当的例子只集中在少数坏医生身上.但事实上,大多数外科医生在行医生涯中至少被起诉过一次,而在医院照顾病人的临床医生,每年都可能犯下重大错误.每次媒体大幅报道骇人听闻的医疗事故的时候,医生很少会感到愤慨.他们通常会想：我也可能会犯这种错误.”因此葛文德觉得,重要的问题不是如何避免坏医生伤及患者,而是如何保证好医生不去伤害病人.
在书中,葛文德一次次坦陈自己犯过的错误,比如在做住院医生时,他曾在抢救一位因醉酒驾驶翻车而命悬一线的女性时,切烂了对方的喉咙.那位患者送到医院已陷入昏迷,且因呼吸道阻塞,急诊插管数次没有成功.此时主治医生未赶到抢救现场,作为“菜鸟”的葛文德为争取时间不得不为对方进行气管切开术,而在此之前他唯一一次练习,还是在山羊身上.尝试数次后,葛文德失败了.在可以扭转乾坤的最后一分钟,一位经验丰富的麻醉科医生用儿科用气管插管成功,挽回病人生命,且没有因为缺氧造成其脑部永久性损伤.
还有一次,一个腹部受了枪伤的年轻人送来医院后被葛文德他们推进手术室开膛破肚,但医生们却没在他腹部发现子弹.在接下来的一个小时,医生们用X光等仪器不断寻觅子弹踪迹,但一无所获,似乎除了缝合肚皮,他们什么都做不了.数日后,医生们又为患者照了一张腹部X光,发现子弹卡在他右腹正上方.“我们无法解释这个现场,一颗一厘米的子弹如何从右臀部转移到腹部上方,且没有损伤体内任何部位.为什么第一次在手术中的X光片中没有任何迹象.我们最初看到的血又是来自哪里?我们一开始为他开刀,甚至比子弹对他的伤害还大.”最终,葛文德他们决定不再为患者开刀取子弹.留院观察一周后,除了那道又深又长的手术刀口,患者一切正常.
“医学界不过是由我们这样一群普通人组成.人类易受诱惑、身心脆弱、眼界狭隘的弱点,我们一个都不能少等”葛文德因此感慨,“当你靠近我们时,近得可以看到我们皱起的眉头、看到我们不解的神情、看到我们的成功与失败,你就会发现,医学是如此混乱、如此麻烦和如此不确定.”
葛文德详述这些医疗“过失”,不是想要将其放大化,因为在他看来,若是将过失视为不可饶恕的问题,医生只会拒绝公开承认和讨论这些问题,而这种扭曲的制度将造成医生和病患之间的敌对关系.当然,葛文德也并非想为医生群体开脱,他只是希望通过这些描述加深民众对于医学复杂性的认识,而医生们也应警醒,医学风险如此之高,病人却将性命交付于他们,任其自由发挥,医生唯有成为“更好的医生”,尽可能预料到每一个可能出错的环节,并坚持不懈地在医学之路摸索学习,而那很可能是一辈子的学习.
外科医生学术论文撰写与发表
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“站在病床边”与“躺在病床上”
葛文德之所以记下从医多年所见所闻的医学诸多不完美,或许也是想唤出一点医生与患者间的同理心,或说换位思考的态度与能力.
这位外科医生记得,自己曾为一位妇女实施手术以切除腹部肿瘤.但打开后,他发现肿瘤很大,且与五脏六腑盘根错节,只能缝合刀口,除此以外无能为力.之后他向患者坦陈,自己没能对她的病做任何改善,而患者则看着肚子上的切口问：“这是你缝合的吗?它很漂亮.”“总有这样的时刻,它们会影响你.”葛文德感慨.
在《医事》一书中,讴歌也多次提及有关医患之间的同理心,并详述了一个“病床边”与“病床上”的故事.
爱德华·罗森邦是个行医50年的医学教授,然而在晚年时他患了喉癌.他回忆：自己曾经作为医生高高在上,但成为癌症病人后,遭遇和心情与病人如出一辙——不敢面对疾病真相、被护士嘲笑“脖子短”、体检马虎了事、被别的医生误诊、医护人员无视他的尊严、眼前的医疗环境一味追求利润最大化等“这些问题当然是在我生病以前就已经存在,可是直到自己成为病人后,视野才被打开”.
尽管认识几个熟人,但爱德华也像所有病人一样,在做同一件事——等待,等待,再等待.他说,他也很气医生,每次都让他等一个小时,看病却只花五分钟.但想想,50年来,他也是这样对待自己的病人——他们花25元听医生打招呼和说再见.但爱德华也了解医生的处境,“医生一天要看20～30个病人,日复一日,久了就变成例行公事.所以,医生需要病人提醒才会注意新的问题,可是病人又不敢多说什么,生怕伟大的医师听了会不高兴.”
晚年的患癌经历给了爱德华“医生”与“病人”两种视角,他因此写出一本《亲尝我自己的药方》.书中他如是感慨,“如果我能从头来过的话,我会以完全不同的方式行医,很不幸的是,生命不给人这种重新来过的机会.”
在消除医生与病人之间围墙的努力中,不仅需要医生的同理心,同样也需要患者尽可能了解医学、了解医生.讴歌因此感慨,若想对付那些各执一词、矛盾激化的尴尬局面,不如先去读读如爱德华医生这样,在病患两边轮换角色的故事.他们也许是命运安排的“换位思考”的最佳发言人.他们的观点或许更为开放、包容,其间隐藏的因蒙蔽而黑暗的旮旯也最少.
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粗粝现实下的努力
爱德华医生的故事,除了提醒我们医患之间换位思考的意义,同时也渗透出医患背后所隐藏的更为强大的力量,即医疗体制现状.医生和患者或许更多时候是在同一条船上,只不过一起被卷入时代的风暴.
不只国内,每个国家的医疗体制都有自己的病症与隐痛.一些美国医生就曾抱怨,“感觉自己成了一个设计不良、运转不周、资金不足的体系的替罪羊”.
但医疗体制却是每个人,无论医生还是患者都必须面对的.“目前这环境,可能是粗砺的,可能在蜕变、在转型,但有一点是肯定的,它可能会比眼前变得更好,但永远不可能完美.”在讴歌看来,与其抱怨制度的种种不完美,不如在看病这件事上,自己动手做点什么.
讴歌的一位朋友在住进妇产科肿瘤病房后,手捧的读物不是化疗常识,而是一本《别让医生杀了你》.为什么看这么刺激的书?朋友的解释是,了解医生这行的真实情况,防患于未然.
几乎每天查房,医生走到这位朋友床前,朋友都带着笑容,准备了起码两三个问题.不仅如此,她还找来了医学院的妇产科学课本,来来回回读了几遍,详细了解她所患疾病的治疗历史、演变以及目前国际的最新进展.
讴歌感慨,朋友这样一个“刺头”病人,在治疗过程中,一直在强势但友好地争取最好的医疗,力图和医生保持平等.“最后她赢得了医生的注意力,带着健康满意回家.不仅如此,她甚至还和其中一两个医生交上了朋友.”朋友的故事让讴歌感觉,医生和患者,两个凡人之间的沟通,最柔软之处在于坦率和真诚.
而葛文德则从医学本身出发,探寻减少医生过失的可能.在他看来,1.3万个疾病诊断名称、6000余种药物、4000多种操作,再聪明的医生也难以记住全部.记不住的后果之一,便可能是犯错,而这种错误的对象,正是健康性命本身.
为保证躺在手术台上的病人安全,葛文德制定了一份“手术清单”,内含19条具体内容,目的是减少外科
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