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近年来,国内各大城市陆续开展了以提供社区卫生服务为核心的全科医学工作.全科医师作为社区卫生服务的主要提供者,是健康保健系统的最佳守门人,直接为社区居民提供连续性、综合性、全程化医疗保健服务［1］,其自身素质与合理配置决定了其所承担的国家初级卫生保健服务质量.现就我国现阶段全科医师制度实施中存在的若干问题进行探讨,并提出对策.
1.现状
1.1 国内全科医师培养现状
我国全科医学教育起步较晚,直至20世纪80年代后期才引入全科医学概念.1997年1月15日《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出：《加快发展全科医学,培养全科医生》.2000年国家卫生部颁发了《关于发展全科医学教育的意见》,明确了我国全科医学教育发展应以毕业后医学教育为核心,并出台了《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲（试行）》等配套文件.2006年卫生部启动了专科医师培训试点工作,全科医学是首批试点的18个普通专科之一［2］.在全科医学教材方面,卫生部教材办组织全国专家编写出版了本、专科教育规划教材和全科医学培训规划教材；卫生部全科医学培训中心翻译了一套美国家庭医学教材；浙江省全科医学培训中心出版了一套培训教材.据不完全统计,全国共计出版相应系列教材8套［3］.
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目前,国内全科医师基本来自基层卫生机构,完成在岗培训学时,考核合格后即取得全科医师证书.培训费用由主送基层卫生机构、各级政府财政、专项基金共同承担.原有基层医师经全科医学培训后多数仍回原单位继续从事社区卫生服务工作.
1.2 国外全科医师培养现状
全科医学是20世纪60年代末在北美兴起的一门综合性临床医学学科.通过对美国、英国等国全科医师培养模式的对比,发现典型的全科医师教育包括本科教育、毕业后教育和继续医学教育3个阶段.在美国、加拿大、英国等许多国家几乎所有的医学院校都为在校本科医学生开设全科/家庭医学课程,同时承担家庭医学住院医师训练项目的组织、指导与教学工作,并在家庭医疗诊所提供见习机会.根据美国家庭医疗专科委员会的规定,即使经严格考试获得家庭医疗专科医师证书,其有效期也只有6年.以后,每6年得重新认定（考试）一次,且在这6年内必须修满至少300个被认可的继续教育学分,并通过严格的笔试和病历审查,才能继续保留家庭医疗专科医师资格,以此来保持家庭医师的学术水平和先进性.
2.国内实施全科医师制度存在的问题
2.1 部分社区卫生服务中心难以开展真正的全科医疗服务
本文来源 http://www.sxsky.net/yixue/yxjy/416664.html
现阶段国内开展社区卫生服务的基层卫生机构多由原先的公立地段医院、部分二级医院转制形成.部分卫生行政部门、医院管理层对于医院改名为某某社区卫生服务中心后的功能定位一时难以把握,牵扯管理层更多精力的是如何抓住契机提高医院的经济效益和社会影响力,而不是如何开展全科医疗工作.社区卫生服务中心更名后是“换汤不换药”,继续走老的医疗服务模式,与同一区域内其他医疗机构互相竞争以求生存,另谋发展途径.着力于改造医院硬件设施及提高医务人员素质等软件投资的资金来源、人事关系、职称晋升、今后工作方向等牵涉的问题很复杂,这又往往不是卫生行政部门、一个医院自己能左右的.
高级医疗人才、高端医疗仪器多集中在经济条件相对发达城市的局部地区,这些因素又造成富裕地区的卫生资源过渡集中,高级人才过剩；另一方面,贫穷地区因卫生资源匮乏,缺医少药,老百姓有病看不到好医生,得不到即时、有效治疗.因小病不治变大病,因病而致穷等又引发了一系列社会问题.
2.2 全科医师制度缺乏制度保障
我国现有的《执业医师法》及卫生部制定的《医师执业注册暂行办法》,仅宏观地规定医师必须经执业注册才能在核准的执业地点、执业范围执业,尚未涉及专科医师制度,在法律法规方面缺乏保障依据.
全科医学作为一种新型专科形式,培训仍处于试点阶段,而且在培训的初期,考虑最多的是培训全科医师的生源问题,培训期间发生的费用问题以及课程的设置等问题.一旦人员短期培训结束回到原单位,发现自己除了多一个全科医师培训合格证书外全科医生到底能从事哪些执业活动,执业到何程度,与现有临床诊疗活动在功能定位上如何区分等诸多问题都还存在争议.长此以往,全科医师的培训可能会流于形式,真正从事全科医学者将寥寥无几.
2.3 全科医师培养难度较大
培训工作较难主要有2个原因,一方面目前参加全科医师培训的人员多数来自基层卫生机构,个人学历、年龄、经历差异很大,医疗机构开展的专业技术服务水平也存在差异.要在短时间解决这些矛盾,培养出高质量的全科医师,难度相当大.另一方面,短时间内较难形成适应我国社区卫生服务现状的全科医学系列教材,现有培训内容、形式与传统医学院校的医学教育无差别,缺乏新意.很多接受过全科医学培训的医务人员对培训效果评价不高,但对全科医学培训却有着较高的需求.
3.对策
3.1 明确全科医学功能定位,夯实“六位一体”服务内容
全科医学（美国等国家称为家庭医学）,国内外有很多正式定义,但是差别不大.如美国家庭医师学会及美国全科/家庭医师考核委员会（AAFP/ABFP）将之定义为：“对个人和家庭提供连续性、综合性医疗保健的医学专科,是整合生命科学、临床医学和行为科学的宽广专科；其服务范围涵盖所有的年龄段；它是历史上开业医师的现代表现,并独特地以家庭环境作为学科的要素［4,5］”.
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我国现有医疗卫生服务体系中,卫生资源配置不平衡、医疗卫生服务系统的低效率、卫生人力分布不合理、医疗保险的局限性等诸多弊端,构成实现人人享有优质、廉价的基本卫生保健的严重障碍.要从根本上解决“看病难、看病贵”矛盾日益突出问题,关键是对现有医疗服务、公共卫生服务框架进行改革,而“大力发展全科医学,培养全科医师”无疑是这一系列重大变革中的首先要完成的任务.
比起以医院为中心,专科医师为主体,重医疗轻预防的既有卫生服务模式,以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,社区站点甚至居民家中为主要诊疗场所的全科医学更能满足基本卫生服务需求,更有利于对服务对象作出生物-心理-社会的三维诊断,从而夯实基本医疗、疾病预防、疾病康复、卫生保健、健康教育和计划生育技术服务为一体的有效、经济、方便、综合连续的基层卫生服务.
全科医师服务于基层第一线,离服务对象最近,对其健康状况了如指掌,对其客观需求能做到有针对性措施,加之以先进的全科医学理论体系为基础,能将80%～90%的常见病、多发病、慢性病、老年病拦截在基层,提供快捷、方便、廉价的医疗卫生服务.另外,依靠双向转诊制度,能有效、合理配置上、下级医疗机构资源,减轻病家和医疗机构负担,降低医疗费用.
3.2 建立、健全全科医师准入制度
为明确全科医学的职责范围,保障全科医师的既得利益,应建立严格的准入制度.目前,我国全科医学面临的困境体现为基层卫生技术人员众多但水平普遍偏低,充分利用这部分人力资源,加以短期培训,是实现全科医师队伍壮大的捷径.但这不等于可以降低全科医师培训质量,否则有悖于维护社区居民的健康这一宗旨.
另外,低质量的社区卫生服务,不但不降低费用,反而会增加医疗支出,加重原本就不堪重负的卫生资源负担.
3.3 将培养全科医师作为医学生从医的必经之路
从长远考虑,建议提倡医学院校的全科医学教育,鼓励医学本科毕业生加入全科医师队伍.今后,还可以探索开展医学生本科毕业后必须有在社区从事全科医学工作的年限制度,从政策上保证全科医师的从业人数、从业质量.
将培养全科医师作为医学院校培养医学本科生的主要目的,适当降低本科学习阶段培养专科化医师的人数,所有临床（包括中、西医）医学本科生均纳入全科医学教育体系.
根据我国社区卫生工作的特点,编写符合我国国情的全科医学教案,强调学习内容的实用性,着重理论指导实际工作的可操作性.尽早建立全科医学研究生教育制度,培养全科医学教育领军人物,促进全科医学领域科研活动的长足发展都是值得深入研究的.
4.参考文献
［1］王健.全科医疗在健康保险体系中的地位和作用［J］.全科医生,2000,9（3）：70-71.
［2］张勘. 上海全科医师培养的探索与展望暨国内外概况［J］.实用全科医学,2007,5（10）：847-848.［3］孟群.我国全科医学教育
关于全科医学类论文范文检索
［4］Davis DA, Thompson MA , Oxman MD, et al. Changing physician performance, A systematic review of the effect of educational strategies［J］.J Am Med Soc,1995, 274:700-705.
［5］陈天辉,李鲁. 全科医生培养模式的现状与思考［J］.中国高等医学教育,2002,1：28-31.
(收稿日期：2008-03-03)
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