栓塞方面毕业论文开题报告范文,与原发性肝癌介入治疗中动静脉分流的处理相关论文范文参考文献

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文章编号：1009-5519c2008)08-1186-03　中图分类号：R73　文献标识码：A

原发性肝癌合并动静脉分流(AVS)在晚期肝癌中并不少见,其发生率19％～637,且预后较差.文献报道显示AVS的存在可加速肿瘤在肝内及全身的广泛播散,重度AVS可造成高流量的门脉高压,表现为快速大量出现的腹水,食管胃底静脉曲张引起的消化道出血等一系列症状和体征；在行肝动脉化疗灌注时肝功能不全加重,肝动脉栓塞治疗的栓塞剂可通过肝门部侧支进入循环引起栓塞等不可忽视的并发症.原发性肝癌合并AVS者,其生存率较没有分流患者明显低.数字减影血管造影(digtd subtraction 0nsiography,DSA)是应用计算机处理数字化信息技术,以消除骨骼和软组织影像,突出显示血管影像.因些,在行DSA对AVS程度的判断和处理.对原发性肝癌的治疗和预后有着重要作用.

1.肝AVS的DSA表现及分型 　

经DSA检查,可分为肝动脉门静脉分流型(APVS)、肝动脉一肝静脉分流(AHVP)和混合型.其中以APVS分流者多见,约占原发性肝癌AVS的76％～90％.

1．1 APVS流量分度：APVS分流中根据分流量程度分为3度：(1)轻度：动脉中期门静脉4级以下；(2)中度：动脉早中期门静脉分支2、3级其分支显影,可有痛栓；(3)重度：动脉早期门静脉主干及其分支显影,包括门静脉血流或门脉血流逆肝,可有痛栓.根据其所在位置可分为中央型和周围型.中央型表现门脉主干及一、二级大分支早显,一般为瘤内AVS.周围型为门静脉三级及以下分支显影,一般为瘤外AVS.

1．2 肝动脉门静脉造影分度：AVS在肝动脉造影中分为：(1)轻度：DSA未显示APVS征象,在注射碘油后出现剧烈呛咳间接证实；(2)中度：动脉中期见肝静脉及下腔静脉显影,但肝静脉内无癌栓；(3)重度：动脉早期,即见肝静脉及下腔静脉清晰显影,可合并静脉癌栓.

2.原发性肝癌合并AVS的介入治疗

原发性肝癌的介入治疗有很多,主要包括外科手术治疗、经皮超声或CT导引下介人物理消融及(主要包括微波凝固治疗、射频消融、激光热消融及电化学方法等)和肝动脉栓塞化疗术(transartenial chemoembolization,TACE).外科只适宜15％原发性肝癌患者,其中5年生存率仅为25％～40％.肿瘤介入物理治疗仅适用较小(直径≤3cm)、远离大血管的原发性肝癌,并且有治疗后复发率较高.因此TACE成为不能手术的原发性肝癌患者的首选和最普遍的治疗方法.

下列情况即列为TACE禁忌证：(1)重度原发性肝癌AHVS或APVS；(2)肿瘤体积大于肝脏体积的75％；(3)肝功能Child C级以下.其相对适应证是：(1)中度肝AHVS或APVS；(2)肿瘤体积占肝脏体积的50％～70％；(3)肝功能Child B级以上.适应证包括轻度肝AHVS或APVS；肿瘤体积小于肝脏体积的50％；肝功能Child B级以上.

影响原发性肝癌疗效的主要原因包括临床分期、治疗方法、AVS等.对肝AVS的栓塞处理是决定原发性肝癌疗效的关健因素之一.

2．1 原发性肝癌合并APVS的栓塞处理：原发性肝癌的介入化疗栓塞的原则是达到毛细血管水平栓塞.我们将肝APVS程度进一步分为轻、中、重3度,其目的是确定适宜的治疗方案,以提高此类患者的疗效.

2．1．1 轻度分流：首次介入治疗即可直接采取单纯TACE,其要领是将导管头端超选择致肿瘤所在肝叶的供血动脉,尽可能做致超选择,在透视严密监视下注射碘油,首次注射碘油用量在每次5～10ml,然后注入相应的化学药物,最后注入明胶海绵或弹簧圈栓塞(三明治栓塞).

2．1．2 中重度分流：则首次需要用明胶海绵颗粒(弹簧圈不能栓塞分流的周边并且能增加TACE的再通率,应用存在一定的局限性,因此,明胶海绵优于弹簧圈),约1个月后复查,如果分流消失,则采用碘油栓塞化疗.有学者认为对于良好的APVS.血管造影对表现为一种网状结构,单纯栓塞分流的动脉分支或主干是起不到理想效果的,如果不对分流的毛细血管床达成完全破坏并使其闭塞,很可能短期内再通.单纯使用明胶海绵栓塞分流易复发,易引起异位栓塞,认为PVA+无水乙醇为主的模式栓塞治疗APVS是安全有效的,能提高患者生存质量.无水乙醇作为栓塞剂治疗原发性肝癌APVS较之明胶海绵颗粒、弹簧圈等具有极大的优势：(1)无水乙醇的作用部位为末梢血管和分流道,作用部位局限,而其它非靶血管则影响不大,故对其后的肝动脉栓塞化疗不造成影响；(2)无水乙醇为长效栓塞剂,可形成永久性栓塞,侧支循环不易建立,分流道再通率低；(3)无水乙醇在闭塞分流通道时,可部分地对门静脉内瘤栓细胞起破坏作用；(4)无水乙醇是一种液体栓塞剂,局部作用强烈而无全身反应,即使经肝静脉回流到体循环也不产生肺梗死严重的不良反应.因此,无水乙醇超选择性血管内局部注射治疗原发性肝癌是安全的.具体步骤是从介入治疗的目的出发,把APVS分为高流量(重度分流)和低流量(中度分度)两类.高分流APVS选择明胶海绵+无水乙醇的栓塞方式,明胶海绵颗粒直径为300～700μm.使用无水乙醇时,每支APVS用量为1～3mL,注射流量为1ml/min.栓塞后5min造影了解栓塞情况以决定是否进一步栓塞,直至APVS消失,再进行单纯的TACE.也有学者认为认为先使微导管超选择插管越过动静脉分流口,行病灶TACE,尽量使病灶完全充盈碘油抗癌乳剂,然后再退至分流门附近无水乙醇栓塞分流口,也能获得显著疗效.

近来也有学者认为,肝脏肿瘤多由双重供血,单栓塞动脉,门静脉血供不能有效阻断,肿瘤可激活并继续生长,是肿瘤残存和复发的根源,并认为了ACE在APVS存在的情况,栓塞不彻底.因此,建议TACE与门静脉栓塞(PVE)联合治疗,但目前有关TACE与门静栓塞联合治疗,在方法和技术上有待进一步研究.

2．2 对原发性肝癌合并AHVS分流的栓塞处理AHVP主要发生在较大的肿瘤.由于肿瘤组织的破坏,瘤体所在区域的动静壁受损,邻近受损的动静容易连接分流,压力较高的动脉血势必直接进入毛细血管压力低的肝静脉内,TACE时大部分混悬液则不经肿瘤毛细血管,在进入肿瘤前直接进肿瘤的毛细血管分支,回流至肝静主干,经下腔静脉进入肺静脉,常导致多发肺梗死,严重者可发生急性肺源性心脏病.

2．2．1 由于肝AHVS分流多而分散,且多于肿瘤的边缘区域的特点,多数学者均采用经皮无水乙醇注射方法,于分流口附近多点、多次注射无水乙醇消融闭塞分流口,若分流较大时可再加明胶海绵颗粒,直到DSA发现AHVS减少或消失后再行FACE. 2．2．2 无水乙醇静脉内注射形成AVS栓塞的主要机制是造成分支小血管内膜损伤、内皮细胞坏死,血液蛋白质变性,形成一种凝固性混悬物以栓塞血管床.在血管周围注射无水乙醇可直接破坏分流旁组织使之变性、坏死、纤维化、亦可导致AVS的关闭,具有强烈的局部作用而无严重的全身反应.有学者对原发性肝癌AHVS中存在门脉癌栓或肝静脉癌栓的患者(肝功能较好者)采用明胶海绵进行栓塞的同时再合并对癌栓进行放射治疗(照射范围包括癌栓周围1～2cm),待分流闭合后再进行了ACE,其分流口关闭率达90％,原发性肝癌Child-Pugh分数及生存率均有所提高.

2．2．3 若患者肝功能差,存在多处分流口、分流口大的同时伴有门脉癌栓者,若行肝动脉主干栓塞易造成肝功能衰竭,所以只对AHVS行部分性栓塞,以化疗为主.

3.栓塞注意事项

当肝APVS合并门脉主干癌栓时,在没有明显门脉侧支血管的情况下栓塞肝动脉会引起局部肝组织缺血坏死.但在大多数病例门脉主干癌栓往往伴有侧支血管形成,这时栓塞治疗是相对安全的.当然应尽量明确肝动脉是否为营养肝实质的惟一血管,如用球囊导管暂时阻断分流口,超声探查门静脉的血流变化,以防止急性肝功能衰竭及肺栓塞的发生.

为什么要写栓塞论文
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在无水乙醇推注过程中,密切注意当患者有轻微疼痛感觉时,即停止注射,必要时把多余的无水乙醇回抽以防止误栓周围正常肝组织.

4.栓塞反应及处理

栓塞时及栓塞后主要反应有疼痛、发热及肝功能影响,经对症处理后一般无严重后果.疼痛发生于术中,为注射无水乙醇过量引起,程度非常剧烈,但持续时间短,一般5～15s,此时应用任何止痛药物的效果均不理想,在推注无水乙醇前预防性推注利多卡因可能有一定&#