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【摘 要 】 目的 评估拉米夫定联合主被动免疫对阻断HBV母婴传播的疗效.方法 对HBV感染的孕妇随机分为4组,分别给予拉米夫定、HBIG、拉米夫定和HBIG治疗、同时设不治疗为对照组,分别用ELISA、定量PCR检测孕28周及分娩前孕妇HBV血清标志物及HBV DNA含量,以及新生儿、12个月婴儿血清HBV标志物、HBV DNA含量.结果 拉米夫定、HBIG、拉米夫定和HBIG治疗与对照组相比,可显著降低孕妇血HBV DNA水平(P<0.01),降低新生儿宫内感染率( P<0.001),增强12个月婴儿抗-HBs阳转率及抗体滴度.结论 拉米夫定及HBIG均可有效阻断HBV母婴垂直传播,减少婴幼儿HBV感染.?
【关 键 词 】 乙型肝炎病毒；拉米夫定；主被动免疫；垂直传播
乙型肝炎病毒的母婴垂直传播是一个世界性卫生问题,我国是乙型肝炎的高发区,乙肝表面抗原(HBsAg)携带者约有1.2亿,慢性乙肝患者高达2 000万.我国孕妇HBsAg的阳性率为10%~15%左右,人群中的HBsAg携带者至少有40%是由母婴传播造成的,宫内感染是母婴传播的重要途径.目前,乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)对新生儿进行双重免疫虽能明显降低乙型肝炎病毒(HBV)感染率,但仍有20%~30%的新生儿免疫失败,母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关,因此降低母血中HBV含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生.近年来,拉米夫定（Lamivudine）在体外和体内实验中均显示出明显的抑制HBV复制的作用,因此,本研究在妊娠晚期应用抗病毒药物拉米夫定联合主被动免疫,探讨其干预HBV宫内传播的作用,研究结果报告如下.
1.对象与方法
1.1 研究对象 选择2004年8月至2006年12月淮南新华医院感染科母婴垂直传播阻断门诊,孕前就诊血清HBsAg阳性,血清HBV DNA≥108copies/ml孕妇,孕24周“B超”检查提示胎儿发育正常,血清HCV、HIV标志阴性,无先兆流产史、无糖尿病、肾病、高血压及营养不良等病史,未曾接受抗病毒治疗的慢性HBV感染携带者为对象.随机分为4组:拉米夫定组21例,平均年龄(27.97±2.97)岁；HBIG组25例,平均年龄(28.77±2.15)岁；拉米夫定+HBIG组22例,平均年龄(26.86±2.33)岁；对照组18例,平均年龄(26.51±1.89)岁；上述各组情况无统计学意义(P>0.05),具有可比性.
1.2 研究方法 拉米夫定组：自孕28周开始,每天口服拉米夫定（商品名贺普丁）100 mg(1片)直至分娩后4周,在分娩开始时加用100 mg拉米夫定,以确保在整个分娩期维持血清中药物有效浓度；拉米夫定+HBIG组：孕前治疗用拉米夫定100 mg/d,连续治疗3个月,将HBV DNA降至105/ml以下,停药1个月后怀孕,孕后4~9个月,每月注射HBIG 200 U（上海生物制品研究所生产,效期内使用）；HBIG组：孕妇基本情况和拉米夫定+HBIG组一致,孕前不进行抗病毒治疗,怀孕第4~9个月每月给孕妇注射HBIG 200 U.对照组：孕妇不做任何处理.但4组婴儿均在出生后24 h内和15 d时各注射HBIG 200 U,乙肝疫苗（重组乙型肝炎疫苗）按免疫程序接种3针.4组均在婴儿出生12个月时采静脉血5 ml,检测HBV标志物、HBV DNA,及肝生化检验指标.血清标志物检测采用酶联免疫吸附法(ELISA ).HBV DNA定量检测采用荧光定量多聚酶链反应(PCR)法,试剂盒购自中山医科大学达安基因诊断中心.全自动生化分析机器常规检测血生化指标.四组孕妇均于孕28周及分娩前行血HBV标志物、HBV DNA定量检测,其新生儿出生后24 h内免疫接种前采股静脉血检测HBsAg、HBV DNA.
1.3 统计学方法 采用SPSS1 0.0 统计软件.2组间均数值的比较用t检验,四格表用精确概率计算法；组间阳性的差异性采用χ2检验.
2.结果
2.1 孕妇血HBV标志物的变化 拉米夫定组1例HBsAg及HBeAg阴转；HBIG组1例发生HBsAg阴转,无HBeAg转阴者；拉米夫定+HBIG组1例发生HBsAg阴转,1例HBsAg及HBeAg阴转；对照组HBsAg、HBeAg均未发现转阴者,4组比较差异无统计学意义.
2.2 孕妇血HBV DNA水平变化 4组孕妇孕28 w时HBV DNA定量差异无统计学意义(P>005),分娩前,拉米夫定组与HBIG组、及拉米夫定+HBIG组比较差异无统计学意义(P>0.05),但3组用药组与对照组相比有显著性差异( P<0.01),具体结果见表1.?
2.3 新生儿宫内感染情况 3组用药组新生儿宫内感染率无显著性差异(P>005),但3组用药组与对照组相比,差异显著( P<0.001),具体结果见表2.?
2.4 婴儿12个月时HBV DNA含量及其抗-HBs检测 由表3可见,不同方式干预HBV,婴儿出生12个月时,3种治疗组HBV DNA拷贝数显著低于对照组,抗-HBs阳性率及抗体滴度显著高于对照组,但3组治疗组之间无显著性差异( P<0.001).?
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3.讨论
母婴传播是HBV感染的重要途径之一.20世纪90年代推广的新生儿HBVac接种计划,已使母婴传播HBV的危险性大为降低.但据文献报道,应用国内外7个厂家生产的基因工程乙肝疫苗,其阻断HBV母婴传播的保护率在50%~92.6%,平均保护率为79.76%,故仍有20.24%的婴儿免疫失败.究其原因,除与使用HBVac后,出现基因变异的
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目前关于阻断HBV宫内感染有不同方面的报道,有学者提出,孕妇产前使用HBIG或用拉米夫定阻止HBV-DNA复制［4］,降低母体内HBV-DNA浓度,均可减少宫内感染的几率.新生儿出生后12 h内,注射HBIG可以马上中和掉新生儿在产程中血液内被感染的HBV,同时激活补体、增强体液免疫、以保护其不被感染.在法国,母亲怀孕6个月后必须做HBsAg检测,如果HBsAg阳性,需进行系统的预防,如果孕妇怀孕后期的病毒水平非常低,则预防效果很好［5］.如果自孕6个月起每月给予孕妇HBIG 1次,预产前5~7 d再加强1次,母婴传播的阻断率可达96.9%.用HBIG进行预防的孕妇的血液中HBsAg、HBV-DNA明显下降,新生儿HBsAg阳性率低于未用HBIG进行预防的孕妇所生的新生儿,但HBV-DNA阳性率的差异无统计学意义.
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众所周知,拉米夫定是一种核苷类衍生物,其抗病毒作用在于对HBV DNA多聚酶的强效抑制.最早被用于人类免疫缺陷病毒（HIV）的治疗,大规模的临床试验中发现拉米夫定在阻断HIV 的一条重要传播途径―母婴垂直传播时是有效而且安全的［6］.同时在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中取得突破性进展.研究发现拉米夫定在阻断HBV宫内感染中有一定作用［7］,应用拉米夫定能快速抑制病毒复制,降低血清中HBV DNA含量,阻断母婴垂直传播.杨越波等［8］ 研究乙肝免疫球蛋白和拉米夫定对宫内感染的阻断效果,两个处理组的宫内感染率分别为16.1%和16.3%,明显低于对照组的32.7%,但2处理组间的感染率差异无统计学意义.另外,拉米夫定配合HBIG可更好地降低宫内感染.本研究也发现拉米夫定和HBIG可显著降低孕妇HBV DNA含量,减少新生儿宫内感染率,减少婴儿HBV DNA拷贝数,增强抗-HBs阳性率及抗体滴度,拉米夫定联合HBIG治疗似乎效应更强,但统计学上没有差异.说明,说明HBIG或拉米夫定均是孕晚期HBV官内阻断的安全、有效的方法.但对存在高滴度HBV DNA的母血（≥108copy/ml）是否应联合应用HBIG及拉米夫定,同时主动及被动减少HBV含量,以阻断宫内感染,进一步降低新生儿感染率及抗-HBs阳转率,尚需进一步研究.
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