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【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2010)03 - 23 - 02

【关 键 词 】护理记录,法律问题,管理对策

人们在追求高质量生活的同时,对享受医疗护理服务提出了更高的标准和要求,因此多种因素引发的医患纠纷呈明显上升趋势,而在医患纠纷处理过程中,作为举证资料的病案越来越受到医患双方的重视,特别是2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》第10条规定:病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录等.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,因而提高护理记录的质量,防范护理纠纷越来越重要.如何在病历书写特别是护理记录中注入法律意识,使护理记录适应新形势的要求,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题.现就本院护理记录中潜在的法律问题探讨如下.

护理记录中潜在的法律问题管理参考属性评定

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1.记录资
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2009年1月至2009年12月的住院病案中的护理记录800份,其中危重护理记录45份,死亡病案25份,一般护理记录730份.

2.存在问题

2.1 医护记录不一致病人病情变化,记录时间与医生记录不相符.病程长短、发病时间与医生记录不相符.护理记录中死亡病人死亡时间记录与医生抢救记录不一致.

2.2 不能体现护理动态过程护理总结性记录少.目前护理记录没有全国统一的书写标准,多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态的过程.例如:持续高热的病人,只记录当天某一时的体温.

2.3 内容缺乏连续性护理记录可以向其他护理人员反映患者的健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据.例如:发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但是护理记录中始终未显示用药后的病情变化.

2.4 没有体现出因人施护和因需施护相同专科的护理内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现因人施护和因需施护.

2.5 健康教育内容少护理记录内容过于简单,只记录病人一般情况,缺少护理过程中所进行的健康、饮食、自我护理等方面的指导,肢体功能锻炼,术前术后指导、留置各种管道的目的及注意事项等记录内容.

2.6 对病人情绪的观察记录少病人情绪变化时,所实施的心理护理无记录.

2.7 格式错误要求大夜班在7点将24小时出入量总结于护理记录单上.但有的在上午7点30分有的在上午8点执行.

2.8 危重病人护理记录生命体征漏项要求危重护理记录单上,生命体征每4小时测量记录一次或按医嘱要求测量,体温若无变化至少每日测量4次.但对于病情稍稳定的病人,常漏记生命体征.

3.护理记录缺陷产生的相关原因

3.1 法律观念淡薄,自我保护意识不强不论是医学教育还是继续医学教育中,法制教育至今都没有引起足够的重视.护理人员还没有充分认识到,即使在护理病人中没有失误,但由于护理记录的缺陷,使自己在医患纠纷中承担本可以避免的法律责任,还没有充分认识到护理记录在医患纠纷举证中的重要责任,把护理记录的重新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度,破坏了护理记录的法律凭据作用.

3.2 护理人员综合素质低,护理人员的素质是决定护理记录质量的基础.护士由于知识层次的不同和对新知识的学习领会上存在差异,专科知识掌握不全,以及对护理记录的重要性认识不足,怀着从众和省事的心理,护理记录时往往会有盲目感.

3.3 护理常规和技术操作规程落实不到位,目前我国还没有一部完整的护理法规涵盖护理的职业标准、护理行政管理体制、护理权利和义务、护理文书书写标准等详尽的规定.上述提到的缺陷大部分与不能够准确执行诊疗护理常规和制度有关.

3.4 护理人员不足,护理人员的相对或绝对不足,使护士忙于日常护理工作,而无足够的时间行细致的病情观察、健康教育及护理记录.

4.对 策[1,2]

4.1 提高护理人员的法律意识,医院、科室要组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及有关法律知识,使全体护士充分认识到护理记录上的任何文字记录都是重要的法律依据,要让护士真正理解护理记录时维护双方合法权益的意义,树立起医疗纠纷中在防范的观念.

4.2 不断提高护理人员的综合素质随着医学科学的不断发展,人们的健康观念逐渐增强,护理人员要不断更新知识,提高自身素质,提高观察病情的能力,语言沟通的技巧,使整体护理观念在护理记录中得到体现.对有的护士文化层次低,自学能力差,没有掌握记录方法,重点不突出、不严密、用词不准确,漏洞多、隐患多,护士长应有针对性的进行培训,提高她们的理论水平,才能提高其观察、分析、书写能力.

4.3 加强医护交流,避免出现记录不符医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源地误差及医护沟通不及时造成.对于关键性的语句及数字护士应先同医生核查后再记录.发现书写记录中存在不一致时,应及时找医生核实,避免医护记录相冲突.

4.4 记录时应遵循三个随时、三个重点、三个不能,即:有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记.重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情.主观的描述、判断、结论不能有,自相矛盾的记录不能有,含糊其辞的记录不能有.

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4.5 加强质量环节控制

4.5.1 个人自查按照护理记录质量标准自己检查,每完成一项护理记录检查一遍,不能依赖护士长、质控员,保证每班每人无误.

4.5.2 一级质控重视在科护理记录完成,消除依赖终末修改的思想,各科室应有护士长、质控护士检查记录书写质量,抓问题的源头,不要只抓缺陷的尾巴,杜绝记录的失真失实.发现问题及时纠正并告知责任人,确保护理记录的原始性、真实性、科学性、准确性、和完整性,是提高护理记录质量的关键.

4.5.3 二级质控护理部制定可行的量化管理制度,每月定期检查在院内住院病人的病历、出科病历护理记录书写的质量,发现问题以书面形式反馈,并提出整改措施,由科室组织讨论,整改方案及效果,再次反馈到护理部,确保护理记录书写的质量.可采取组织各科交叉检查,展示书写好的病历,互助互学、取长补短,对提高护理记录质量起着重要作用.

4.5.4 严格执行查对制度和签字制度对无执业资格的护士书写的记录或执行的医嘱,上级护士要及时查对和签字.

4.6 护理人员资源要合理配置,重视护士继续教育《医疗事故处理条例》实施后,护理记录书写类别和数量增多,而现有护士缺编,直接影响护理病历书写记录的时效及质量加之护士继续教育学习机会甚小,因此,要提高护理书写质量,除在形式或内容上进行改进外,还应重视红色缺编造成的负效应.对病人多、重病人多工作量大的科室,在条件允许的情形下尽可能增加护理人员编制或临时调配人员支援,确保护理安全.

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在“举证责任倒置”下防止护理记录缺陷发生是一项长期艰巨的任务.护理人员必须强化自己的法律意识、防范意识和管理意识,高度重视护理记录,使护理记录质量能迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负面影响的挑战,以新姿态面对新形势.

【参考文献】

[1] 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编.北京:中国法制出版社,2002,3.

[2] 卫生部.国家中医管理局.病历书写基本规范(试行).2002,8.

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