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中山大学延期毕业研究生参加学生医疗保险申请表

(仅供非在职全日制研究生使用)

姓名性别出生年月学号校区院系专业证件本人申请本人申请参加在校大学生城乡居民基本医疗保险,参保类型(详见说明)为:

1.广州校区180元/人/年( )

2.珠海校区130元/人/年( )

签名: 年 月 日所在院系

意见研究生院已批准延期毕业,同意申请.

单位盖章: 年 月 日说明:

1. 广州校区医保年度为2016年1月1日至12月31日.延期到2016年底毕业的学生,无需另外缴费,延期到2016年毕业的学生,可选择参加2016年1月1日至12月31日期间的医保,医保费暂定180元/人(待广州市医保局确定相应缴费标准后多退少补).

2. 珠海校区医保年度为当年7月1日至次年6月30日,医保费暂定130元/人(待珠海市医保局确定相应缴费标准后多退少补).

3. 申请人须在6月30日前填写好本申请表,并由所在院系盖章.

4. 广州校区申请人,请在6月30日前携带申请表到南,北校区公费医疗管理办公室缴交医保费(现金).珠海校区申请人,请在6月30日前将申请表交至卫生管理部办公室李医生处,再根据指引到校园卡服务中心缴纳医保费后,再将缴费回执交至卫生管理部办公室李医生处.

5. 缴费成功后,学校为参保人办理相应参保时间段的城乡居民基本医疗保险.若学生中途通过毕业论文答辩,提前离校,广州校区学生需到南,北校区公费医疗管理办公室办理停保手