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作者简介：高维新,中国中西医结合儿科学会全国委员、天津市中西医结合儿科学会主委、天津市中西医结合儿科学会顾问、市区两级医疗事故鉴定委员会专家组成员,天津市儿童医院、儿童病专科医院内科、呼吸科主任医师.

豆豆6岁了,鼻子总爱出血,后来又得了鼻窦炎,医生说是慢性复发性鼻窦炎.孩子这么小就得鼻窦炎,不知道能不能痊愈?鼻窦炎和鼻炎的治疗措施一样吗?

鼻窦炎诊疗篇

鼻子是由前后鼻孔和鼻腔组成的.在鼻腔的周围有4组8个鼻窦对称分布,分别是：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦.鼻窦帮助鼻子共同起到调温器、加湿器、过滤器、减压器和共鸣器“五大”功能.

宝宝鼻窦的发育状况

1.宝宝鼻窦不发达.

2.出生时上颌窦及筛窦虽然形成但极小,额窦及蝶窦则完全未发育,以后随年龄增长、面部颅骨和上颌骨逐渐发育,鼻窦也逐渐发育,但各个鼻窦发育也不完全一致.

3.上颌窦及筛窦2岁以后开始迅速增大,6岁时已较宽而深；额窦第二年才开始出现,6岁如豌豆大小,12岁～13岁才发育完善；蝶窦3岁时才与鼻腔相通,6岁此腔才开始很快增大.

4.婴儿虽易患上呼吸道感染,但极少引起鼻窦炎.6岁以后鼻窦炎逐渐增多起来.

鼻窦炎的分类

鼻窦炎是由多种病因引起的鼻和鼻窦黏膜的炎症反应.鼻窦炎根据病程长短分为3种类型：

1.急性鼻窦炎：病程小于4周.

2.亚急性鼻窦炎：病程持续4～12周.

3.慢性鼻窦炎：病程持续超过12周.

（注：本篇主要涉及急性细菌性鼻窦炎的诊治问题.）

鼻窦炎的诊断和评估

鼻窦炎初诊并不困难,主要表现为鼻塞、面部疼痛或发胀、脓涕及嗅觉减退等,这些症状是急性鼻窦炎的提示.

鼻窦炎需要评估是否存在急性细菌性鼻窦炎的诱因.常见诱因和易感因素包括：病毒性上呼吸道感染：发病前有上感持续10天的病史,或上感发病5～7天后症状再次加重.其他因素包括：过敏反应、免疫缺陷、牙齿感染和创伤等.

鼻窦炎的诊断要根据两项以上的典型症状及体征和鼻内镜、X片或CT等辅助检查结果综合评价.

1.临床表现

典型症状：鼻塞、面部疼痛或发胀、脓涕及嗅觉减退.可伴有头痛、口臭、疲倦、发热.鼻窦区有压痛,鼻腔内可见黏脓性分泌物,鼻黏膜充血.

2.辅助检查

鼻内镜检查：检查鼻腔、中鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝,观察黏膜的色泽、窦口阻塞、分泌物引流等.

鼻窦骨窗CT或X线平片：可见鼻窦密度增高,为确诊鼻窦炎的重要手段,尤其适用于根据病史、症状和体征诊断不明确或怀疑有其他病变者.

上颌窦穿刺冲洗术：既是对上颌窦炎的一种诊断方法,也是一种治疗措施,冲出液应做细菌培养和药敏试验.

鼻窦炎的治疗

1.非药物治疗措施

鼻窦炎的治疗过程中,护理很重要,家长需要学会鼻窦炎宝宝的护理方法：

摄入足够的水份,注意适当的营养和休息.

吸入热蒸汽可暂时缓解鼻塞症状.

注意保持室内空气的湿度.

用热毛巾热敷面部,有益于改善局部血液循环,减轻局部症状.

根据医生的指示,用生理盐水清洗宝宝鼻腔.

避开有呼吸道刺激物的环境,如二手烟、干冷空气、有空气污染的工业区.

注意预防上呼吸道感染（如：避开接触流感患者、勤洗手）和过敏性鼻炎（避开过敏源）.

2.基本治疗药物

抗菌药物+鼻用糖皮质激素.

不同种类的鼻窦炎致病菌不同,根据宝宝的具体情况选用适当的抗菌药物.

3.其他治疗措施

口服黏液促排剂,可增强黏膜纤毛清除功能,使黏液移动速度显著增加,有助黏液排出.

鼻用减充血药,可减轻鼻黏膜肿胀,促进鼻腔分泌物排出.注意：此药用于鼻塞严重者,用药不可超过7天.

抗组胺药,用于伴有变应性鼻炎的宝宝.

4.手术治疗

由急性鼻窦炎转为慢性鼻窦炎,上述治疗无效或效果不佳时,可以选择手术治疗.

鼻窦炎的常用药物

1.阿莫西林加或不加β-内酰胺酶抑制剂

阿莫西林为急性细菌性鼻窦炎起始治疗的一线用药.在肺炎链球菌耐药发生率高的地区,可考虑给予大剂量阿莫西林,甚至加用β-内酰胺酶抑制剂.

2.头孢菌素（第2代或第3代）

对青霉素过敏者（Ⅰ型过敏反应者除外）可以选用.在此类药物中,优先选用头孢地尼、头孢泊肟、头孢克肟、头孢丙烯、头孢呋辛,因为它们能有效对抗耐药肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌.

对于病情严重、疑为耐药菌感染、一线治疗失败的患者,可肌注/静注头孢曲松5天.

3.复方磺胺甲唑（即复方新诺明）

对青霉素过敏者可以选用.在有些地区,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌对该药的耐药率相当高.该药的副作用较大,如可能引起威胁生命的中毒性表皮坏死松解症.

4.大环内酯类

对青霉素过敏者可以选用.对敏感的肺炎链球菌效果较好,但肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性有增加趋势.阿奇霉素和克拉霉素对流感嗜血杆菌的活性比红霉素稍好.

5.多四环素（即强力霉素）

对青霉素过敏者可以选用.对青霉素敏感的肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌感染有效,但对流感嗜血杆菌感染的效果较差.对青霉素耐药的肺炎链球菌对本药的敏感性有下降趋势.

6.氟喹诺酮类

呼吸道感染用喹诺酮类：氧氟沙星、左氟沙星、莫西沙星对各种鼻窦炎的常见病原菌有效.适用于青霉素过敏、疑为耐药菌感染、病情严重、近期使用其他抗生素的病人.

7.联合用药

对于疑为耐药菌感染、病情严重、一线抗生素治疗失败的病人,可以联合用药,以覆盖革兰阳性和阴性细菌.

体外试验结果支持采用联合用药,但目前尚无有关联合用药安全性和有效性的临床资料.

联合用药方案有：①头孢克肟加大剂量阿莫西林或克林霉素.②利福平加大剂量阿莫西林或克林霉素.③利福平加克林霉素.

8.儿童需注意的问题

儿童发生急性或慢性复发性鼻窦炎的可能性较大.

病毒性疾病不宜用抗菌药物治疗,抗菌药物治疗需严格掌握适应症,凡可用可不用者尽量不用.如果症状持续达10天或更久,或5～7天后恶化,提示细菌感染的可能性增大.

注意治疗腺样体病变、变应性疾病、慢性中耳炎和哮喘等相关疾病.

首选药物应针对儿童的年龄、体重及对药物的敏感性,正确选择药物及最佳剂量.

目前儿童复方新诺明应用已趋减少,有些喹诺酮类药物对婴儿尚属禁用.

鼻炎诊疗篇

鼻炎分两种,即变应性鼻炎（又称过敏性鼻炎）和非变应性鼻炎.

鼻炎初诊并不困难,当宝宝出现长期、反复性流清涕、打喷涕等症状,就提示您鼻炎可能赖上了您的宝宝.典型症状和体征包括：鼻痒、流清涕、打喷涕、鼻塞.其他症状和体征包括：头痛；结膜充血、眼部发痒；嗅觉障碍；咽部痒、晨起后咳嗽；耳痒；哮喘.不论是否治疗,上述症状也可自愈.

两种鼻炎的症状解析

A.变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

1.典型症状

鼻痒、流清涕、打喷涕、鼻塞4项症状至少出现2项.

2.家庭体检

可能伴有的症状包括：结膜炎；过敏性黑眼圈（由于静脉血流淤积造成）；下眼睑皱褶；口周水肿；咽部黏膜充血.

3.过敏性鼻炎的分类

根据症状持续时间和程度进行分类,以制定治疗方案.

根据症状持续时间分类：

①间歇性：症状发作<4天/周或持续<4周.

②持续性：症状发作>4天/周,且持续>4周.

根据症状严重程度进行分类：

①轻度：症状轻微能够忍受；睡眠、日常活动、运动、娱乐和工作、上学未受影响.

②中重度：症状明显；睡眠、日常活动、运动、娱乐和工作、上学受到影响.

综合分类：

①根据症状持续时间和程度综合分类为：轻度间歇性、中重度间歇性、轻度持续性、中重度持续性.

②为了解释已经发表过的资料,仍保留季节性和常年性过敏

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B.非变应性鼻炎

1.非变应性鼻炎的致病因

①药物诱发性鼻炎

许多药物可诱发鼻炎,如a受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药等.这种药物诱发的鼻炎多由长期（>5～10天）使用鼻用减充血剂造成.鼻塞和流鼻涕的症状是由肾上腺素能张力降低引起,而非由药物本身直接引起,停用减充血剂7～21天后,鼻功能可恢复正常.

②味觉性鼻炎

通常表现为进食后数小时内出现迷走神经介导的血管扩张,接着出现流清涕.常见的促发因素为辛辣和热的食物.

③激素性鼻炎

症状出现于激素失衡的情况下,如甲状腺功能低下.常见症状为鼻塞和流鼻涕.

④感染性鼻炎

通常由病毒或细菌性上呼吸道感染引起.症状包括黏液脓性鼻涕、面部疼痛和压痛、伴有咳嗽和味觉改变.通常7～10天缓解.

两种鼻炎的不同治疗措施

A.非变应性鼻炎

1.非药物治疗措施

①避免触发因素：建议患病宝宝避免接触一些加重或导致非变应性鼻炎的因素,如环境刺激因子、药物等.如果宝宝的症状不是太严重,通常情况下避免接触诱发因素即可控制病情.

②建议患病宝宝多饮水,以减轻流鼻涕的症状.

③鼻腔盐水冲洗也可用于缓解流鼻涕的症状.

2.药物治疗

应

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