这是一篇胸外科方面有关硕士论文范文,与一起由手术医师辞职引起医疗纠纷案的相关在职研究生毕业论文。是临床医学专业与胸外科及卫生监督及主任医师方面相关的免费优秀学术论文范文资料，可作为胸外科方面的大学硕士与本科毕业论文开题报告范文和职称论文论文写作参考文献下载。
1案情简介
患者杨某,女,60岁.因进行性吞咽困难3个月,于2012年3月15日在A院行胃镜检查示“食道癌可能”.病理报告示：鳞癌.2012年3月17日入住A院普外科, 4月10日在全麻下行“食管癌切除、食管胃主动弓上吻合术”.4月28日（术后18 d）初步诊断为吻合口瘘,并告病危及给予外科一级护理.5月24日（术后44 d）诊断为吻合口瘘,请某三级甲等医院（以下简称B院）胸外科会诊协助诊治.2012年6月8日患者出院后,转至B院进一步治疗,同年7月24日患者死亡,死亡诊断为食管恶性肿瘤、术后左侧脓胸、呼吸衰竭. 2012年11月,患者至某区卫生局卫生监督所投诉,反映手术医师收受红包及手术医师辞职后患者没有得到有效、及时的治疗,导致患者病情加重死亡,要求调查处理.
2调查及处理
2012年11月某区卫生行政部门对该起医疗纠纷进行了立案调查.
2.1调查结果
A院为杨某诊治的医师甲,2011年4月29日由其他医院变更注册到A院,2012年5月1日辞职离开A院,就职于该市另一家医疗机构.
查阅手术记录,2012年4月10日在全麻下为患者行“食管癌切除、食管胃主动弓上吻合术”.手术医师为B院胸外科主任医师乙,第一助手为医师甲.A院请医师乙会诊并协助完成手术,但在病史中无相关会诊医嘱、会诊申请单及会诊记录,且A院并非医师乙的第二或第三执业点.
对患者家属反映的医师乙及医师甲收取红包一事,经调查依据不足.
查阅该院的医疗机构许可证,诊疗科目中有外科及二级分科胸外科专业.但该院除已辞职的医师甲为胸外科
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2.2处理
由于A院违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第五条的规定,向其发出“卫生监督意见书”督促整改,并根据《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》给予记1分的处理.
3讨论与思考
3.1医疗机构应严格遵守医疗服务合同
回顾整个治疗过程,A院对患者的治疗、抢救存在以下不足：A院对于患者病情的危重性及预后估计不足；在患者术后出现并发症时诊断、处理措施不当；与患者家属的病情沟通方面存在不足；在医师甲辞职后医院胸外科技术力量相对薄弱,没有及时请外院会诊并及时转院治疗.
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《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救,对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊.《医疗机构管理条例实施细则》第五十五条规定：医疗机构应当按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,实施医疗质量保证方案,确保医疗安全和服务质量,不断提高服务水平.患者2012年3月17日出于对医师甲的信任入住该院普外科,办理入院手续后即与A院建立了医疗服务合同关系,该合同关系与医师甲是否受聘于A院无关联性.患者与医师甲不存在医疗合同关系,所以在医师甲辞职离开A院后,A院希望医师甲继续负责患者后续的治疗显然是不切实际的,A院必须对患者后期的治疗承担强制缔约义务.如果限于技术条件不能确保医疗安全和服务质量,医院应该在尊重患者家属知情同意权的前提下,及时请会诊或转院治疗,在本案中A院显然没有尽到该义务.
3.2医院应尊重患者及家属的知情同意权
《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询；但是,应当避免对患者产生不利后果.《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施.需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意；不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意.医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任.医疗知情同意书是医生对患者进行详细解释说明的具体表现方式,是证明医患双方告知同意履行的主要措施,也是减少医疗纠纷的有效方法.医疗知情同意书主要有以下三个方面的作用[1]：① 督促医方履行告知说明义务；② 保障患方实现知情同意权；③ 证明医方告知说明义务的履行和患方同意权的行使.本案例中A院在对患者病危通知、病情变化告知、限于技术力量要求患者家属转院等方面均存在不足,具体表现在：① 医师甲在患者术后18 d初步考虑为吻合口瘘,4月28日病程记录中有告病危及给予外科一级护理,但没有书面告知.② 5月24日限于胸外科专业技术的局限性,医院建议家属转院,但没有书面告知记录.③ 4月28日至6月8日患者转外院治疗的40 d内,患者病情逐渐加重,但就患者病情变化,医院对患者家属的告知没有书面记录.由于医院没有书面证据证明就患者病情危重、要求患者转院等方面尽到了告知义务,一旦进入诉讼程序,医院将承担无法举证的责任.
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3.3医疗机构应严格执行会诊管理规定
《医师外出会诊管理暂行规定》第五条规定：医疗机构拟邀请其他医疗机构的医师会诊,需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函.内容应当包括拟会诊患者病历摘 要 、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖邀请医疗机构公章.用或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续.第十条规定：医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书.本案中,手术记录明确记载2012年4月10日为患者做手术者为医师乙,第一助手为医师甲,但在病史中无相关会诊医嘱、会诊申请单及会诊记录.A院邀请B院的医师乙协助完成手术,但没有履行相关手续,违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第五条的规定.医师乙没有参加术前讨论,没有书写会诊记录,违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第十条的规定.病史记录中未书写会诊记录,同时违反了《病历书写基本规范》第二十二条的规定. 《医师外出会诊管理暂行规定》虽对会诊医疗机构和邀请医疗机构提出了明确的要求,但我们在日常卫生监督检查中发现：① 部分医疗机构请外院会诊时没有在医务科登记备案,甚至没有会诊医嘱；② 部分会诊医师从外院直接赶到手术室,术前未亲自诊查患者,未书写会诊记录；③ 由会诊医师主刀的手术,由第一助手书术记录,但无手术者签名认可.
外请专家“做完就走”的手术,对患者是危险的手术,存在较大的医疗安全隐患[2-3].手术只是整个治疗过程中的一个环节,绝不是治疗的全部,没有良好的术前诊查、术后观察和处理,不仅达不到手术的预期效果,有的甚至会危害患者生命,卫生监督部门应加强监督检查和对违规行为的处罚力度,规范外请手术和会诊的管理.
3.4规范会诊费的收取
《中华人民共和国执业医师法》第二十七条规定：医师不得利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益.《医师外出会诊管理暂行规定》第十五条规定：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行.属医疗机构根据诊疗需要邀请的,差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的,差旅费由患者承担,收费方应向患者提供正式收费票据.邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构,不得支付给会诊医师本人.本案中无依据证实医师收受患者家属红包,但根据患者家属提供的录音材料,A院的医师甲以会诊费的名义向患者家属收取了一定费用,A院未向患者家属提供发票或收据；纠纷发生后,已从A院辞职的医师甲将前期收取的费用还给了患者家属.在本案的调查中,医疗机构声明该纠纷中医师甲请外院的医师会诊是个人行为,其未向医务科汇报.但该院对会诊患者疏于管理、病史书写不规范是不争的事实.
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医疗机构应规范会诊费的收取,在会诊申请单上就会诊目的、理由、费用等情况告知患者家属并由家属签字确认,同时在病区的醒目位置贴出告示告知家属不能将会诊费私自交给手术医师,应交到医院财务科并开具发票或收据.要通过完善制度来规范和约束医生的会诊行为,杜绝出现医师以会诊费的名义向患者收取红包,损坏医院和医务人员的形象.
4参考文献
[1]陈玲,韩红星,张向阳.对患者知情同意权的探讨[J].中国病案,2011,12（3）：28-29.
[2]解伟.“外出会诊”惹上的官司[J].中国卫生人才,2013（2）：41-43.
[3]郑国雄.会诊行为不规范推定过错须担责[N].健康报,2011-07-20（7）.
（收稿日期：2013-07-15）
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