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【中图分类号]R445【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)07-0034-02
【摘 要 】目的 骨科影像学诊断.方法 临床影像检查适应证.结果X线平片 共78例患者.按照Ficat法分为Ⅰ～Ⅴ期.Ⅰ～Ⅱ期9例,未见阳性征象.讨论 早期诊断 ANFH,是防治ANFH的关键,对临床早期治疗和预后有重要的价值.
【关 键 词 】股骨 缺血性坏死 影像学诊断应用
Avascular necrosis imaging diagnosis and application
FangMin (sichuan people's hospital of sichuan LinShuiXian LinShui 638500)
【Abstract】 Objective orthopaedic imaging diagnosis. Methods clinical imaging. The X-ray of 78 patients. Ficat according to law. Ⅰ into Ⅴ - Ⅱ period Ⅰ ~ 9 cases, did not see the positive signs. ANFH early diagnosis is discussed, and the key to ANFH prevention, treatment and prognosis of the early clinical have important value.
影像学职称论文撰写技巧
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【Keywrods】 femoral avascular necrosis imaging applications
1.骨科影像学诊断
1.1 X线常用方法包括透视(观察四肢骨折、异物存留、定位,但对脊柱、头颅、骨盆等不易辨认,不能保存资料)、平片(可留存)、断层、放大(提高分辨率)、强迫性摄影(显示特殊部位)和造影(血管、关节、髓腔、髓核窦道),根据需要选用.
对所谓“特征性”X线图像正确理解,如光芒样骨膜反应常见于骨肉瘤,但也见于粉化网状细胞肉瘤、转移瘤,葱皮样骨膜反应见于Ewing瘤,也见于化脓性骨髓炎,皂泡样影见于巨细胞瘤,也见于血管瘤.故虽是重要参考资料,但不能单一依据.
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1.2 认识X线的局限性.早期病变仍有一定时间上差异,过小病变不易发现,脓血等液体不易鉴别,局部变化不能反映全身疾患的全貌,应结合临床、病检和影像进行诊断,指导治疗.有条件和必要时,还可选用其他影像手段进一步检查.
2.资料与方法
2.1 一般资料.依照Ficat等分期标准,将ANFH分为五期,追踪及回顾分析两组:第一组X线平片80例,男57例,女23例,一侧发病64例,两侧发病16例,第二组X线平片、CT、MRI及临床资料较完善者40例,男28例,女12例,一侧发病29例,两侧发病11例.两组共计120例,年龄3～73岁,平均37 岁.随访7例先后在我院及外院行股骨头置换术,余均做介入或接受对症治疗.长期大剂量使用激素37例,酗酒21例,股骨颈骨折23例,髋关节脱位3例,糖尿病5例,髋关节炎4例,其他原因不明20例.
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2.2 临床影像检查适应证 .以髋关节异常为主诉,上楼梯或负重时感觉不适,行走频繁踮步、绞索、跛行、腹股沟疼痛等.有髋关节外伤史、髋关节炎、髋关节退行性骨关节病或疑似ANFH者.酒精中毒、高蛋白血症、类风湿性关节炎、全身性
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2.3 方法.(1)平片摄片用GE VR型拍片机,焦―片距70～90 cm,摄片条件80～90 kV,10～12 mAs(CR片).(2)CT机为以色列SELE SP型全身螺旋CT机,层厚5 mm,层距5 mm(病变区3 mm薄扫),条件100 mA,140 kV,时间2.1 s,窗宽1500～2000,窗位250～300,包括宽关节上下缘5～10 mm,共扫描10～12层.(3)MR为广东威达0.04 T超低磁场机,体部线圈,SD脉冲序列成像,T1加权TR 250 ms/TE 30 ms,T2加权TR 1000 ms/TE 60～80 ms,常规冠状位和轴位扫描.
3.结果
3.1 X线平片.共78例患者.按照Ficat法分为Ⅰ～Ⅴ期.Ⅰ～Ⅱ期9例,未见阳性征象.Ⅲ期33例,股骨头表面毛糙,凹凸不平,股骨头骨膜下出现透亮区或多发囊变. Ⅳ～Ⅴ期36例,股骨头变形、塌陷,有死骨形成,髋关节间隙狭窄,髋关节周缘骨质增生并硬化.X线平片检查经济实惠,是首诊初选最基本的方法,也是 Ficat分期及进一步检查的重要依据.对全面观察、综合分析、评估分期、指导临床治疗具有重要意义.缺点是不易发现早期病变,导致漏诊、误诊.
3.2 CT、MRI 共39例患者,Ⅰ～Ⅱ期21例,Ⅲ期12例,Ⅳ～Ⅴ期6例.CT图像:Ⅰ～Ⅱ期股骨头骨质疏松,骨小梁呈星状改变,并有点片状高密度影.Ⅲ期股骨头内星状征象消失,可见点片状高密度影及小的囊性低密度灶.Ⅳ～Ⅴ期股骨头碎裂变形,有死骨形成,髋关节间隙变窄.有3例合并髋关节少量积液(手术回访中证实).CT扫描对早期发现病变及诊断有重要意义,由于CT的普及和覆盖率高,是诊断ANFH的重要检查手段.MRI图像:Ⅰ～Ⅱ期表现为冠状位上股骨头负重部位前上部骨皮质下,T1加权像上呈点状小片状境界不清的低强度信号改变,为骨质疏松或囊变早期所致的异常信号.Ⅱ～Ⅲ期见骨皮质下松质骨内新月形或不规则形的异常信号改变.T1加权像呈低强度信号改变,部分病灶外围见低信号带或低信号环包绕.在T2加权像上低信号带或低信号环内侧见有对应高信号带、环影,称为双线征或靶征,是诊断ANFH早期特异性信号征象.Ⅳ～Ⅴ股骨头塌陷、碎裂变形,在T1加权及T2加权像上病灶呈大片状不均匀性信号改变,以低强度信号为主.在39例病例中有9例合并多少不等髋关节积液,其表现为长T1、长T2信号特征.影像学对ANFH早期病理性变化具有较高的敏感性和特异性,是早期诊断ANFH的最佳方法.但对Ⅲ～Ⅴ期的骨增生、硬化、钙化及坏死骨的信号改变,不如X线平片与CT图像直观.
4.鉴别诊断
4.1 临床体征.ANFH发病男多于女,影像学特征早期骨质疏松不是很显著,髋臼常不受累或变化不大,最初股骨头皮质骨下局限性骨质疏松、囊变,进而发展到股骨头轮廓线模糊、缺损以及头部变扁并破碎.恢复期有骨质重建呈纤维硬化带改变,腿部肌肉常无明显改变或有轻度肌肉萎缩、痉挛,髋关节的活动在外展内收及旋转时受限,屈曲受限较少,关节无强直或较少强直,病程3～4年后可自限、自愈.
4.2 与髋关节结核鉴别.男女性发病无明显差异.骨质疏松早期即明显出现,髋臼多同时被破坏,股骨头可有局限性破坏或完全破坏消失,腿部肌肉明显萎缩,髋关节活动伸直受限.关节强直较常见,病程数年至数十年.
4.3 与髋关节包虫病鉴别 髋关节内的包虫X线平片表现:股骨头变形、囊变,骨小梁增粗,髋关节间隙变窄,关节面增生硬化.在包虫病流行区,临床与影像诊断疑义时,不除外这 一因素.
5.讨论
ANFH分创伤性和非创伤性两大类.创伤性ANFH为骨内、外动脉突然阻断导致缺血而引起,非创伤性ANFH原因十分复杂,激素治疗后和酗酒是2个最重要的危险因素.儿童ANFH病因不明,可能引起发病的相关因素有:生长供血障碍,骨骺压缩骨折继发骨坏死,滑膜炎伴有关节囊内压力增加.
ANFH的发病机制众说不一,根据文献报道概括为以下几点:髂外动脉阻塞,原发性血管疾病,静脉回流受阻,脂肪栓塞,脂肪细胞肥大,血管内凝血等.激素引起的ANFH可能与下列因素有关:激素刺激血小板生成,增加血液的黏度和凝固力,同时引起脉管炎或原有的脉管炎活性增加,亦可引起高血脂和血管内脂肪栓塞,激素可控制成骨细胞的活力,使骨基质形成障碍,导致骨质疏松、萎陷和压缩.
ANFH发病特点是,早期症状较轻微或较隐匿,因诊断水平和检查设备、方法等而异,早期临床症状不明显,易导致临床忽视或漏诊、误诊.随着病情的进展,股骨头囊变、坏死、变形,导致髋关节炎,关节间隙变窄,骨质增生硬化,进而关节强直,最终导致髋关节功能丧失.在早期股骨头缺血坏死诊断中,许多研究表明,MR是最敏感、最特异,敏感性甚至达到100%.MR的最大优点是:有良好的软组织分辨率,多方位、任意层面的扫描,多参数成像能明确骨内病变的组织成分,有利于病变的显示,此外,动态对比增强可评估股骨头的灌注状态,对股骨头缺血坏死的早期诊断有重要作用.
参考文献:
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[2] 桑进.股骨头缺血性坏死影像学诊断方法的选择[J]人民军 医,2004.10
[3] 史永惠,赵熙,左敬全.成人早期股骨头缺血性坏死的影像 学诊断价值[J]实用放射学杂志,2007.8
[4] 徐洪.股骨头缺血性坏死的影像学诊断及其临床意义[J]中国 社区医师(医学专业),2010.15
作者单位:638500 四川省邻水县人民医院
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