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前不久,医院人事部门发布了新版的副主任医师晋升规定,与以往相比,增加了SCI文章篇数,增加了科研课题负责人和科研成果的要求,增加了临床手术数量或病历质量的要求.不得不说,做医生不易,做一个科研、临床兼备的医生更是难上加难!
医院IT部门的工程师都熟悉这样的场景：大夫无奈地找到我们,要求帮忙检索科研病历,我们可能用SQL在数分钟内就从海量数据中找到了他们需要的病历资料主索引,他们兴高采烈地感激着匆匆离开.我们很欣慰能够帮大夫做些事
病历方面论文范本
香港中文大学医学院王毅翔教授最近刊文介绍了香港医生医疗和科研现状,认为医疗和科研是“鱼翅和熊掌不可兼得”,为什么?很显然,医生们的时间不够.
IT是为减少医疗工作量、提高医疗效率服务的.我们在临床效率上已经下足了功夫,无论是电子处方、医嘱套餐,还是临床路径、电子病历,无不是为提高临床效率服务的.但我们把科研疏漏了.曾见某医生加班转录数据、翻拍资料,甚至春节无休.佩服之余,有些惭愧,没有尽到IT的责任.
临床科研效率低的症结在哪儿呢?以临床试验为例,从入组患者的筛选,到入组后的跟踪,再到临床数据的搜集、累积和分析,以数据的搜集工作占时最长.临床治疗归治疗,数据搜集归搜集,两条线分开执行,少有交集,且这种方式的搜集,基本都是事后搜集,一是不及时,二是不准确（二次转录）.
既然科研数据要求真实准确,那只有临床一线的数据最新鲜准确.这样的思考,和同样热心于科研临床一体化的临床主任不谋而合,经过近一年的坚持和磨合,我们共同探索出了一条既能满足临床病历书写,又能满足科研数据归集的独特路径.
首先,坚持数据发生地取数据――保证准确性；以一线医师为中心归集数据――保证专业性.如超声报告直接用超声科大夫的录入数据.其次,最大程度简化病历书写内容――依托智能化电子病历模版,由计算机预设判断,根据大夫意图,扩展病历内容,简化操作,减少任何不必要的输入和点击操作.第三,自由文本和结构化相结合――自由文本是对科研无关紧要的主观内容,如病程记录等,其可复制、粘贴、引用,以尽可能提高书写效率；结构化文本是对疾病有研究意义的选项,必须一丝不苟地记录.如此按照病种和治疗方式等分门别类,逐一推敲,磨合,保证了病历书写的高效.
满足临床病历的同时,对于无法归集的数据,则采取“诊疗概览”的模式,即通过系统自动关联和医师总结的方式,将散布于各处的数据按照医疗次序归集在一起.如疾病的发生、状态、检查阳性结果、手术所见等,由大夫决定归集数据的去留.概览数据同时能够共享在门诊、随访等各环节,由每一位接触患者的大夫进行补充和完善.诊疗概览既能起到科研归集数据索引的作用,也能对患者疾病情况和治疗经过“总揽全局”.
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这种设计核心在有机结合了科研和临床的同时,又能部分剥离,互不影响.智能化电子病历提高了临床效率,也满足了医生对时间和内容的要求.作为科研数据汇集的“诊疗概览”,与病历质控、患者入出院等外因无关,避免了医生在有限的临床时间和医政部门的重压下完成繁琐的结构化病历的尴尬,可以让医生心情放松、游刃有余地进行临床和科研的工作转换.而这些由临床大夫亲自搜集和积累的数据,并非单单为某一特定课题服务,而是为疾病的持续治疗和研究服务,数据的生命力自然也是持久的.
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鱼翅和熊掌可否兼得?套用一句俗话,只有想不到,没有办不到.一起努力吧!
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