护理质量相关毕业论文开题报告范文,与护理病历书写缺陷解决相关论文范文集

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【摘 要 】目的:通过对我科护理病历记录中所存在的问题与缺陷进行分析阐述,提出通过管理、干预、改进的方法,保证护理病历记录的科学性、及时性、准确性及真实性,从而提高护理病历书写质量,降低护理风险,避免医疗纠纷的发生.方法:2009年4月至2010年2月随机抽取我科正在住院患者护理病历672份,按照2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》的规定,对其中存在的问题缺陷进行回顾、对比和统计分析.指出通过加强法制观念和业务学习提高护士综合素质,强化工作责任心和护理质量零缺陷意识,加强医护沟通,加强病历书写中的环节质量控制,加大护理病历书写监控力度以及对实习护生放手不放眼的合理监管,可以减少外科护理病历书写缺陷.结论:护理文书是护理工作者对患者病情真实、及时的记录,也是医生获得患者病情的信息资料,举证时更具有法律效力,因此护理病历书写应综合施治持续监管,反复分析和评价,进行持续干预改进,以提高护理病历书写质量.

【关 键 词 】护理病历,书写缺陷,对策

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.304文章编号:1006-1959(2010)-05-1303-02

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1].护理病历书写是护理文书的重要组成部分,主要包括体温单、医嘱单、护理记录和危重症记录等,是护士对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载.2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》中明确规定:患者有权复印病历.在可复印的病历中含有医嘱单和护理记录,所以规范护理病历的书写对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义,也是医疗诉讼中最重要的证据之一.[2]

1.基本情况

我科主要收治普通外科疾病患者,其中以急腹症为主,还包括颈部、腹部、以及动静脉栓塞和部分癌症术后化疗患者.拥有固定床位44张.2009年4月至2010年2月随机抽取我科正在住院患者护理病历672份,按照2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》的规定进行抽查,发现有253份病历存在不同程度的缺陷,占抽查病历总数的37.64%.

2.具体缺陷(见表1、表2)

表1 各项护理书写记录占缺陷病历比例表

记录单种类例数百分比%

体温单10641.89%

护理记录8533.59%

重症记录3313.06%

医嘱单218.30%

出入院评估及手术前后宣教83.16%

表2 253例护理病历质量控制缺陷统计表

缺陷项目例数百分比%

涂改或书写不符合格式10139.92%

眉栏底栏填写不完整114.34%

生命体征记录不符或漏填62.37%

请假外出记录不符62.37%

签名/执行时间难以辨认或漏签31.18%

整页重抄51.97%

出入量记录不规范.72.76%

无手术日期记录155.94%

术语欠规范2811.08%

医嘱单与护理记录时间记录不一致5822.94%

药物皮试结果漏填10.39%

抢救记录不符20.79%

护理记录中没有体现护理行为103.95%

3.原因分析

3.1 没有掌握护理文书的规范书写.如书写格式不正确、涂改、药物过敏标记不正确等.护理文书书写基本要求第5条规定"书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹".少数护理人员书写错误时仍在原位置上修改,造成非故意涂改.

3.2 护理人员技术水平高低不一,缺乏整体护理观念.临床上,通常由低年资的护士、实习生负责书写病历,她们对病历书写规范不熟悉,临床经验不足,导致书写护理记录太简单:客观性存在缺陷:如一处记录有"腹腔引流量20mL(将20mL误写成200mL)",准确性存在缺陷:如护理记录患者外出未在,而体温单上却又显示出该时间段患者的体温,连贯性与完整性存在缺陷:如护理记录单上记录了"11Pm患者主诉畏寒怕冷,测T37.8℃"并记录了治疗和护理措施,但一直未有效果观察记录.

3.3 护士对"病情变化随时记录"理解不够.外科危重患者多病情变化快,一旦发生医疗纠纷,往往当即封存病历,护理记录缺如则无法进行弥补,必将造成医疗纠纷.

3.4 责任心不强,书写不认真,粗心大意.如眉栏底栏填写不完整,页码写错,签字难以辨认等.

3.5 法律意识淡薄,对患者权力认识不够,