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在美国,一个充满动荡的医疗新环境正在形成.在此过程中,经济刺激计划、医疗服务改革、ICD-10这三项法规将推动着美国医疗保险行业的变革,并对保险公司的IT系统提出了更高要求.对于美国保险公司的CIO而言,这是一个机遇与困难并存的时代.
美国医疗保险行业正出现地震式转型,使该行业面临五十年来最为彻底的变革.截止到目前,美国医疗保险行业共有350多家企业,整个行业年收入达到5000亿美元,而每年的IT支出则高达130亿美元.这些企业既包括蓝十字(Blue Cross)和蓝盾(Blue Shield)等州内运营企业,也包括Aetna和Cigna等跨州运营公司.
推动美国医疗保险行业变革的三项法规
最近,美国医疗行业三大监管潮流正在推动医疗保险业的变革,它们分别是去年美国经济刺激一揽子方案中对医疗行业IT建设提出的新要求、刚获通过的联邦医疗改革法案以及ICD-10计划.其中,ICD-10计划是医疗保险企业与医疗机构之间交换医疗数据的代码标准扩展计划.
1.美国经济刺激计划
2009年,美国国会通过了《美国复苏与再投资法案》(ARRA).奥巴马总统曾发表声明,指出该法案的目标是“确保美国每一家医院和每一个医生的办公室都采用先进的IT技术和电子病历,从而防止医疗错误,并帮助医疗行业每年节约数十亿美元.”
据了解,从2011年开始,《美国复苏与再投资法案》将为医院和医生提供370亿美元的资金,帮助其“有意义地使用”电子健康档案,而到2015年还不能这样做的医院和医生将被处以罚款.为了提高医疗行业IT系统投入产出比,该法案专门为远程医疗、数据共享和宽带技术分配了94亿美元.此外,该法案还专门拨付了20亿美元,帮助建设在医疗机构的IT系统之间进行电子病历交换的基础设施.
在未来十年中,IT系统在医疗服务中的作用越来越重要,因此这些改革措施将首先影响到医疗机构.随着电子病历的广泛使用,保险公司
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2.医疗服务改革
2010年3月23日,《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)成为了法律.这项法律预计将使1亿美国人调整自己的保险单,还将使美国医疗保险行业的业务模式发生根本性变化.
3.ICD-10
ICD-10是记录诊断与治疗过程代码的现代数据格式,是由世界卫生组织于1994年发布的.美国医疗行业将采用ICD-10取代ICD-9,将可用的医疗代码数量扩展8倍.这一变化将支持对诊断和治疗进行更为详细的描述.
ICD-10能够提高医疗管理和保险公司理赔的准确性,它的采用将迫使保险公司扩展自己数据库中域的内容,支持新的编码结构.ICD-10将要求保险公司升级现有大部分IT系统,包括索赔裁定、医疗案例管理、与医院签订合同、防止欺诈、为客户提供账单以及向医院支付款项等.
值得一提的是,这三大计划中的任何一个都将改变医疗保险企业为患者提供服务的方式.
现在美国大部分医疗保险企业IT部门正在针对这些变革所导致的巨大挑战做准备.为了满足患者的新需求,它们或者投入大量资金来升级系统,或者考虑采用基于战略合作关系的新运营模式,利用其他企业的IT能力.
美国保险公司对IT架构进行改造
为了应对当前挑战,90%以上美国保险公司的CIO需要对通常采用的IT架构进行改造,并帮助其他高管对其业务流程做出相应改变.未来,美国保险公司CIO需要对以下五大核心领域进行改造.
1.以客户为中心的能力
为了在零售市场取得成功,美国保险公司必须发展在线销售等与客户互动的新能力,以及客户数据库管理等新的营销分析能力.
美国保险公司必须创建能够取悦当今越来越挑剔的消费者的完整的前端销售系统.当前保险公司主要采用直接销售的方式来为大客户提供服务.将来,它们还需要通过在线渠道从零售层面上吸引并管理个人客户.为了实现这一目标,这些保险公司必须锻炼它们目前很少具有的新能力,比如即时提供报价和发放保单.在这方面能力上表现卓越的保险企业将能够降低医疗成本.
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美国的医疗保险企业还需要在新的健康保险交易市场进行竞争.位于马萨诸塞州的Health Connector公司的经验表明,无缝的数据接口至关重要.医疗保险企业需要拥有强大的IT系统,以便能够在这些市场以富有吸引力的方式向客户介绍其产品、服务和价格.
要想在零售市场取得成功,保险公司还需要发展新的营销分析能力,其中之一是计算客户可能的生命周期价值.为了获得这方面的能力,保险公司必须对所有与个人客户进行的互动进行追踪记录,并使用这些信息对客户进行分组.现在,美国很多保险公司拥有多个相互孤立的客户数据库,这使它们难以在个人会员的整个生命周期对其进行追踪,或者发现这些客户正在经历着的重大生活事件,比如婚姻状况的改变、重大疾病或退休等.为了从生命周期价值角度全方位了解消费者,美国保险公司CIO需要开发追踪客户生命过程中全部信息的IT系统.
2. 灵活的产品开发能力
为了适应不断发展变化的市场需求,保险公司必须能够快速灵活地开发新产品,并对这些产品进行精心设计.要实现这一目标,需要简化支持产品开发和部署的IT系统,使新产品的准备成本接近于零,并减少它所需要的日常维护,从而有助于加快产品创新.目前,美国很多保险公司的IT系统应用非常复杂,是由于对旧的IT系统打补丁造成的,不利于新产品的创新.因此,保险公司的CIO需要简化IT架构和产品开发平台,使其比现有架构和平台更易于配置.
3.重新设计定价和风险管理应用
给保单定价以及反映特定风险的能力,现在已经成为美国保险企业进行竞争的重要差异化优势因素.不过,美国医疗改革方案却对此进行了重大限制,比如禁止拒绝对有既往疾病的保险申请人提供保险.它还要求保险公司对所有投保人使用简化的价格区间,大幅度降低从最便宜保单到最昂贵保单的价格比率.该法规的实施,需要保险公司CIO及其同事对整个保单的精算和定价系统重新进行设计.将来,美国保险公司面临的不仅是价格竞争,还需要提供没有风险的差异化产品.在这一变化中,IT系统将发挥重要作用.
4. 医疗信息学的能力
对医院和医生而言,在治疗过程中获得患者所有的相关信息,能够减少重复的医疗诊断,并凭借对患者的透彻了解而改善治疗效果.保险公司要想在激烈的市场竞争中占据不败之地,也需要全方位了解投保人信息,以便加强自身的医疗管理能力.
保险企业的两种IT战略
现在,美国保险公司的CIO通常采用两种IT战略加强管理.
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1. 凭借公司内部的IT能力满足新需求
这样的保险公司一般规模较大,和医疗机构建立了强大的关系网络,并将大部分IT职能保留在公司内部,其中包括应用开发和维护,以及IT基础架构管理.
本篇论文出处 http://www.sxsky.net/baoxian/sb/377798.html
在经济低迷期间,很多美国人丧失了企业提供的医疗保险,导致许多保险公司面临着严峻的生存环境.虽然新法规的实施将在未来数年使一些美国人进入保险市场,不过这些消费者将具有极强的成本意识,希望能够获得目前保险企业尚未提供的创新、标准化且价格低廉的产品.很多保险公司为了满足新法规要求所增加的IT投资,使本来已经捉襟见肘的IT预算雪上加霜.面对如此巨大的成本压力,美国很多保险公司CIO带领团队着手努力提高整个IT系统的效率,降低IT投入成本,为将来适应新法规增加的IT投资提供资金.
2. IT外包是小规模保险公司的最佳选择.
在美国,有很多客户数量少于100万的中小规模保险公司.它们的资金非常有限,因此选择IT外包的方式.外包企业运营着这些保险公司的IT基础架构,并为其开发和维护软件应用.在这种模式下,保险公司IT部门的作用主要包括项目规划与管理外包厂商.这种IT外包模式使中小型保险公司能够将精力集中于业务发展、产品开发,为适应新的医疗环境制定战略,同时还可以依靠IT外包合作企业与美国新的健康保险交易所连接所需的全部技术.
对于美国医疗保险企业的CIO而言,现在是一个挑战与重大机遇并存的时期.那些能够有效与自己组织内部和整个医疗新格局中的同行协作的CIO,对保险企业在充满动荡的美国医疗环境中取得成功扮演着至关重要的角色.
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