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[摘 要] 医疗保险服务在内的政府公共服务标准化建设是提高政府公共服务效率,提升政府公共服务形象的重要手段,其实质就是通过政府公共服务标准体系的构建和实施,以及对标准化原理和方法的运用,达到政府公共服务质量目标化,服务方法规范化、服务过程程序化,从而获得优质服务的过程.政府公共服务标准体系作为政府公共服务标准化建设最基础、最核心的内容,其构建成功与否对于政府公共服务标准化建设具有十分重要的意义.

[关 键 词 ] 医疗保险服务；标准体系；构建

【中图分类号】 F84 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2014）07-237-2

一、医疗保险服务标准化建设背景

自2001年上海市全面实施城镇职工基本医疗保险起,上海医疗保险服务开始步入公共服务体制建设轨道.上海现有医疗保险服务体系,由市医疗保险事务管理中心、17家区县医疗保险事务中心,以及在全市261家街道、镇社区事务受理中心设置的医疗保险事务服务点组成.上海市医疗保险事务管理中心作为全市医疗保险服务经办工作的管理单位,多年来,努力践行“以人为本、至善至诚”的服务宗旨,坚持专业化、信息化、规范化管理,并取得了积极的成效.然而,随着医疗保险事业的快速发展,服务量急剧增加,服务流程日益繁琐,服务难度不断加大；与此同时,加强与创新社会化管理,推行公共服务均等化的现实要求也对上海市医疗保险服务提出了新的挑战.以往的规范化、制度化管理由于缺乏理论性、结构性、体系性的整体优化和设计,已在一定程度上制约了医疗保险服务经办能力的全面提升和健康发展,在此形势下,上海市医疗保险事务管理中心从实际工作出发,借鉴企业标准化管理理念,提出了从规范化管理向标准化管理提升的发展思路.2010年,在人力资源社会保障部及部社会保险事业管理中心的支持下,通过上海市质监局向国家标准委提出了国家级服务业标准化试点的申请.上海市医疗保险服务标准化建设正式起步.三年多来,上海市医疗保险事务管理中心以标准体系建设为核心,不断完善标准化管理运行机制、标准实施监督机制、标准化人才培养机制、标准化评价改进等保障机制建设,建立了一套科学、有效的标准体系,为顺利推进医疗保险服务标准化建设工作奠定了基础.

二、医疗保险服务标准体系构建

(一)整体思路

在标准化实践过程中,明确整体思路对于稳步推进标准化建设进程、有效配置各种资源具有重要意义.上海市医疗保险事务管理中心提出了“承上启下,注重融合；全域覆盖,重点突出；强化实施,注重实效”的体系构建思路,为标准体系构建指明方向.

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1.承上启下,注重融合.上海医疗保险服务标准体系构建,一方面应承接“人力资源和社会社会保障标准体系”等上一层次体系的要求,并对其进行细化和落实；另一方面应有效地指导区县医疗保险事务中心标准体系的编制,为其提供编制依据.

2.全域覆盖,重点突出.上海医疗保险服务标准体系构建,一方面,应充分发挥标准体系对医疗保险服务各项工作的整体提升作用,提出标准体系整体布局,实现标准体系全覆盖；另一方面,应紧紧围绕医疗保险服务均等化、便民化等突出问题,重点研制实施一批医疗保险服务标准,解决当前现实问题.

3.强化实施,注重实效.上海医疗保险服务标准体系构建,一方面应注重标准体系自身设计,合理设计体系结构,编制标准明细表,制定标准；另一方面应注重完善和强化标准体系管理和运行机制,建立健全标准实施监督和信息反馈机制,形成标准体系编制、标准体系实施监督、标准体系评价与改进的良性闭环运行系统.

(二)构建内容

上海市医疗保险事务管理中心以GB/T24421.2《服务业组织标准化工作指南第2部分标准体系》框架为基础,依据标准化建设整体思路,将医疗保险服务标准体系划分为医疗保险服务通用标准体系、医疗保险服务保障标准体系和医疗保险服务提供标准体系三个子体系.

1.医疗保险服务通用基础标准体系.医疗保险服务通用基础标准体系是医疗保险服务应遵循的一些通用的和基础的标准集合.包括标准化导则、术语标准、符号与标志标准、数值与数据标准、测量标准六个子体系.

在标准化导则方面制定了《标准化管理办法》、《标准体系表编制导则》、《标准制定与复审程序》三项标准化管理基础性标准,明确标准化建设的系统要求,建立制修订标准的工作程序及管理机制.

在符号与标志标准方面制定了《医疗保险视觉识别规范》,规范全市医保经办机构的视觉识别系统.

在测量标准方面,鉴于公共服务满意度衡量有别于一般服务业组织的特点,制定了《医疗保险服务满意度测评办法》,规范了医疗保险服务满意度测评的方法以及程序.

2.医疗保险服务保障标准体系.医疗保险服务保障标准体系是为支撑疗保险服务提供而收集、制定的一些标准的集合.包括环境、能源、安全与应急、职业健康、信息、财务管理、设施设备及用品、人力资源、合同管理九个子体系,与此同时依据公共服务的特点,弱化了环境、能源、职业健康标准子体系,重点突出安全与应急、服务设施设备及人力资源子体系.

在安全与应急标准方面制定了《服务大厅突发事件处置应急预案》等标准,明确了服务大厅中可能遇到的计算机系统故障、严重社会治安案件、严重灾害事故、服务对象突发严重疾病、服务对象滞留等突发事件的处置程序,为医疗保险服务的安全提供了保障.

在人力资源标准方面制定了市、区两级经办服务人员的工作标准以及考核标准,为服务的有效开展提供必要的人力资源保障.

在设施设备标准方面,制定了《市、区县医疗保险经办机构标准化设计和建设技术要求》等标准.对全市医保中心服务大厅的标准化建设提出了规范性要求,为优化医疗保险服务环境提供良好硬件保障.

3.医疗保险服务提供标准体系.医疗保险服务提供标准体系是医疗保险服务范围内需要统一的服务规范与技术要求的集合,是整个标准体系的核心.包括服务规范、服务提供规范、服务质量控制规范、运行管理规范、服务评价与改进标准五个子体系 在服务规范标准方面,制定了《医疗保险社会服务规范》地方标准,从医疗保险服务原则、服务设施和环境、经办服务要求等方面对医疗保险服务应达到的水平提出了总体要求.

在服务提供规范方面,制定了56项上海市医疗保险操作规范系列标准,从办理依据、办理对象、操作流程、操作要求等方面对医保服务流程、质量控制提出要求.实现了全部服务项目、服务条件、服务流程、服务结果的标准化.

在服务质量控制规范方面,制定了《信访工作管理要求》、《街道（镇）医疗保险事务服务点服务质量考核管理规范》为服务质量监督控制提供依据.

在运行管理规范方面,制定了《医疗保险基金结算管理规范》、《内设机构考核管理规范》等标准,从医疗保险基金运行管理、医药机构管理以及中心内部运行管理方面对医疗保险服务的运行管理提出了要求.

在服务评价与改进标准方面,制定了《医疗保险服务标准化工作持续改进程序》,对标准实施及其监督检查、标准体系及标准化工作评价与改进提出了要求.

三、启示

三年多来来,在标准体系的支撑和指引下,上海市医疗保险服务标准化建设沿着不断优化,持续改进的路径不断向前推进.2013年12月,上海市医疗保险服务标准化试点高分通过了国家级服务业标准化试点验收.回顾上海医疗保险服务标准化建设过程,研究其标准体系构建思路和内容,有以下几点值得借鉴.

(一)注重承上启下

地方政府公共服务部门标准体系建设,一方面需承接上一层次体系的要求；另一方面应有效地指导下一层次体系的建设.社会保险经办机构和其他地方政府公共服务部门所建立的标准体系,是对国家法律法规、政府和行业要求、行业标准体系、自身的各种管理体系的整合.目前,一些行业主管部门如人力资源与社会保障部、民政部、国家邮政局等已先后从行业（领域）角度出发,对社会管理和公共服务标准化工作进行了宏观设计,有针对性提出了行业标准化工作的指导思想、工作目标,重点任务和基本框架,对于地方政府公共服务部门的标准体系建设具有指导价值,地方政府公共服务部门应对其进行深化和落实.此外,地方政府公共服务部门标准体系建设应客观反映区域内行业公共服务的全貌,应对所在区域的行业标准化建设提出明确的规划指引,为其体系建设提供编制依据.

(二)注重二次设计

由于缺乏国家层面的公共服务标准化体系原理指导,目前社会管理与公共服务领域的标准体系建设主要是以企业、服务业标准体系为依据进行设计.究其核心就是用企业、服务业标准化原理改造政府公共服务,由于政府公共服务标准化有着不同于企业以及一般服务业的特点,因此在标准体系建设过程中必然存在标准化原理与实际工作相融合的问题.因此,在实际工作中,应充分领会标准化体系原理的思想,灵活运用,合理剪裁,注重二次设计,突出自身特点,防止生搬硬套,造成标准体系与实际工作的严重脱节.

(三)注重标准编制

标准是标准体系的基本单元,适用、完善的标准是保障标准体系有效运行的关键支撑.应在充分采用国家标准、行业标准、地方标准的同时,根据GB/T24421.3《服务业组织标准化工作指南标准编写》、GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》等标准的要求,从实际工作出发编制机构标准.同时注意公共服务标准区别于一般