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文章编号：1009-5519（2008）18-2774-02 中图分类号：R6 文献标识码：B

心脏瓣膜病主要问题是营养不良、体重明显下降、心功能低下、各脏器功能损害等,是手术死亡高危因素[1].我科自2001年10月~2007年12月对7例风湿性心脏瓣膜病合并心脏恶液质综合征（SOCC）病人手术治疗并取得良好效果,现报道如下.

1.临床资料

1.1 一般资料：本组7例,男4例,女3例,年龄45~63岁,体重30~57 kg,病程8~25年.体质量低于标准值15%~29%,平均19%.二尖瓣病变5例,二尖瓣和主动脉瓣联合病变2例,均合并有中到重度三尖瓣关闭不全.心功能Ⅲ级4例,Ⅳ级3例.均有反复心力衰竭病史及不同程度的肝脾肿大和双下肢水肿.X线检查示心胸比率0.60~0.83,平均0.72.心电图示心房纤颤6例,频发室早2例,Ⅰ度房室阻滞(AVB)2例,Ⅱ度AVB 1例.心脏彩超示:EF<45%6例,心包积液5例,均有不同程度肺动脉高压,腹水6例,胸水4例.

1.2 围术期处理

1.2.1 术前治疗：常规予以强心、利尿、扩血管药物,间断吸氧,口服辅酶Q10等营养心肌,静脉滴注白蛋白和新鲜血加强营养支持治疗,纠正胸、腹水,改善心功能和营养状况.

1.2.2 手术操作：术中常规采用胸骨正中切口,中低温体外循环,主动脉根部或冠状动脉开口灌注高钾冷氧合血心脏停搏液,并应用甲泼泥龙、抑肽酶减轻炎性反应及术后出血,手术操作时,避免用力牵拉加重心肌损伤甚至撕裂心房,缝合人工瓣膜时采用连续与间断缝合相结合办法,以达到快速可靠缝合瓣膜的目的,二尖瓣膜置换时尽量保留后半叶结构.三尖瓣往往继发性扩大,进行相应成形手术即可,但需在心脏复跳后经手术食管超声证实成形满意,否则再次停跳重新纠正三尖瓣反流.本组病人二尖瓣置换5例,二尖瓣及主动脉瓣置换2例,均采用DeVega或Kay法三尖瓣环缩成形术纠正三尖瓣反流,清除左房血栓3例.

1.2.3 术后治疗：术后早期持续静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等血管活性药物,维持水、电解质酸碱平衡,避免快速大量输入晶体,以输入胶体为主,适当延长呼吸机辅助呼吸时间,进行营养支持治疗,必要时给予鼻饲.

2.结果

术后肺部感染2例,切口感染1例,均经相应治疗后痊愈.

3.讨论

根据Ansari[2]分类标准,凡临床上除有明确的蛋白质―能量营养不良,如体质量减轻低于标准体质量的15%以上,肝淤血、免疫功能降低外,还有相应的心脏基本病变,如心功能Ⅲ~Ⅳ级,X线胸片、心电图、彩超等检查异常者均可诊断为SOCC.因此,SOCC是各种心脏疾患发展到严重程度的晚期全身表现,但以风湿性心脏病最多见.关于SOCC机制Delafontaine P等[3]人研究与血管紧张素Ⅱ升高有关,在治疗上除关注营养支持外,开始提出抗炎抑制炎性细胞因子合成释放等治疗[4],外科手术能够彻底纠正瓣膜病变和血流动力学障碍,有利于改善病人的恶液质状况,从而提高治疗的成功率和长期存活率.但风湿性心脏病合并SOCC病人的手术死亡率高,术后并发症多,因此,正确恰当的围术期处理是手术成功的关键.而围术期的处理则既要重视术中、术后,也要重视术前,所以,术前必须做好充分的准备,除常规强心利尿扩血管改善心功能外,营养的支持十分重要,且贯穿整个围术期.对准备行心内直视手术的SOCC病人术前营养支持对改善心功能有重要意义,能提高手术的安全性,术后生存率明显提高[5].术前主要给予白蛋白、血浆、少量新鲜血,纠正低蛋白血症,以胃肠内营养为主,以静脉营养为辅,在术前尽量纠正病人能量－营养不良状态.术中注重心肌保护,加强体外循环管理,尽量缩短心肌缺血时间,对中度以上三尖瓣功能性关闭不全者,行DeVega或Kay法环缩成形术,彻底纠正三尖瓣反流,有利于心肺功能及全身情况的改善,减轻胃肠道淤血,对二尖瓣尽量保留后瓣或全部保留,有利于心功能的恢复,降低术后低心排综合征的发生率.风湿性心脏病合并SOCC病人,术前多有心、肝、肾、肺功能不全,术后较易并发多脏器功能衰竭,而且是术后早期死亡的主要原因[6],我们认为术后首先是加强心功能支持,治疗低心排综合征,延长多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物的应用,以增强心肌收缩力和心排血量,给予扩血管药物减轻心脏负荷、降低肺动脉高压、加强呼吸道管理、延长辅助呼吸时间、防治呼吸道感染.严密监测每小时尿量、电解质和肝肾功能,及时发现和处理多脏器功能不全,从而降低死亡率.