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【摘 要】 综合国内外文献对胸导管引流的实验研究、临床应用现状以及部分作用机制进行归纳综述,同时对该方法临床应用适应症及应用不广泛的原因进行分析和评述,旨在更好地应用该方法治疗风湿免疫类疾病,特别是系统性硬化症肿胀期的治疗.

【关 键 词 】 胸导管引流,淋巴细胞,哮喘,系统性硬化症,临床应用,综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.017

胸导管引流是通过胸导管引流出一定量的淋巴液从而起到治疗疾病的一种手术方法.早在20世纪60年代国外对此方法就有研究报道,国内20世纪80年代最早用于顽固性哮喘的治疗.虽然该方法应用于临床确有疗效,但由于多种原因临床应用并不广泛.现将国内外胸导管引流的研究应用综述如下.

1.胸导管引流的实验研究

早在1963年McGregor等[1]对实验大鼠进行缓慢胸导管引流淋巴液,结果显示,胸导管引流可减轻淋巴结质量以及小淋巴细胞含量,并抑制或破坏了对破伤风类毒素及绵阳红细胞的初次免疫应答,但存在正常再次免疫应答,即通过胸导管引流可抑制或破坏小淋巴细胞介导的免疫反应或通过小淋巴细胞激发的抗体的产生,从而减轻免疫反应.1969年

Shellam等[2]对实验大鼠进行研究,提前胸导管引流淋巴液5 d,与未进行胸导管淋巴引流大鼠比较,胸导管引流不仅可祛除大量再循环的淋巴细胞及淋巴液,而且祛除大量免疫球蛋白.因此几乎彻底破坏了对抗原的初次免疫应答,对任何强大抗原刺激或大剂量弱抗体刺激都不会因淋巴细胞祛除而受影响,而是产生绝对的免疫耐受现象.1973年Goldschneider等[3]报道胸导管引流可使大鼠骨髓中T淋巴细胞数减少,功能下降,由此表明,其可降低细胞介导的免疫反应.1977年Anderson等[4]试验表明胸导管引流可降低同种异体移植排斥反应,利于移植成功.1980年Sudo等[5]报道大鼠胸导管引流不仅降低血清中淋巴细胞计数,而且严重降低了对抗原的免疫炎性反应,这种无应答状态会自然恢复,可能与自体重新建立淋巴管侧支通路有关.2010年Gashev等[6]对老龄大鼠的淋巴循环研究表明,胸导管引流速度与量受年龄限制,老龄大鼠引流速度明显减慢,引流量减少,其机制与血管中eNOS表达缺失及iNOS表达明显增加有关,因此,老龄大鼠淋巴循环减慢,体液失衡,其免疫功能亦受到影响.

1989年陈晓春等[7]报道以家兔为实验对象研究胸导管引流的免疫抑制效果,结果表明,引流出淋巴液的量和淋巴细胞计数术后2～7 d多,引流后血中IgG值较引流前明显下降,术后3～7 d

下降最多,为最好的免疫抑制效果时间,引流组移植皮片存活时间较对照组明显延长,同时认为,排斥反应的抑制与淋巴细胞减少、IgG和抗体的大量丢失有关,本结果提示临床胸导管引流以引流7 d后行移植术为宜.2010年王冬等[8]通过胸导管引流对大鼠急性胰腺炎诱发肝脏损伤的保护作用的实验研究表明,胸导管引流后大鼠腹水量明显减少,ALT、AST和TBL水平及TNF-α和IL-10的含量明显下降,胰腺和肝脏组织的病理学亦有很大程度改善,提示胸导管引流可以减轻重症急性胰腺炎的肝脏损伤.

2.胸导管引流的临床研究

1968年报道Tilney等[9]对14位拟行肾移植的患者行胸导管瘘管形成技术及慢性淋巴引流的生物学作用等进行了研究,结论为缓慢引流清除淋巴细胞术不仅可以除去外周血、淋巴组织中淋巴细胞,而且可以改变淋巴细胞形态,在最初引流的3～6 d,

引流速度及细胞数明显多于之后的引流,并且发现外周血及淋巴组织中的淋巴细胞在引流术结束后的5个月仍显著下降,未见任何副作用.1972年Brendel等[10]临床研究显示,对于难治性的暴发性或恶性自身免疫病相关神经系统损害,应用常规免疫抑制剂治疗无效或病情进展迅速者,配合应用胸导管引流可明显控制病情进展并改善临床症状,为此类致命性疾病带来了治疗的希望.1979年Paulus等[11]采用胸导管引流治疗类风湿关节炎及系统性红斑狼疮患者,结果发现,通过胸导管引流减少血清循环淋巴细胞数量,不仅能显著减轻滑膜炎,减小类风湿结节,而且减轻狼疮皮肤血管炎症状,并减少蛋白尿,还能减少或延迟过敏反应发生,延长皮肤移植术后皮肤生存时间,降低血清IgG水平,选择性抑制抗体反应,改善其他临床症状.1980年Brusilovski等[12]对7例胰腺坏死及10例直肠癌患者行胸导管引流术,分别于引流第1,3,5,7,10天对引流的主要成分及免疫功能进行检测,结果表明,在胸导管引流的前5 d内外周血和淋巴液中T淋巴细胞数及免疫球蛋白水平未见明显变化,继续引流后则出现T免疫细胞及IgA显著下降.1981年Bonomini等[13]通过对31例免疫性肾小球疾病患者临床观察,对比胸导管引流与血浆去除术对免疫方面的影响,发现胸导管引流主要影响细胞免疫,除外周血淋巴细胞计数显著降低和总红细胞花环形成细胞及红细胞抗体玫瑰花结形成细胞的行为异常外,还观察到引流的淋巴细胞与外周血淋巴经促细胞分裂剂刺激后功能的变化,而血浆去除术主要影响体液免疫,可快速去除血浆中循环免疫复合物,但可增加狼疮肾患者抑制性T细胞活性.1983年Kochnev等[14]对48例胸导管引流患者外周血和淋巴液中淋巴细胞质量进行研究,结果表明,胸导管引流前3 d,丢失大量的小淋巴细胞可通过循环池中储存的淋巴细胞代偿,引流5～6 d后则耗竭淋巴液中小淋巴细胞,改变了免疫反应性,但并未明显降低机体的抗菌能力.

国内自20世纪80年代开展胸导管引流手术以来,主要用于顽固性哮喘的治疗,自1994年至2005年报道321例患者取得了显著疗效[15-22].其主要作用机制包括通过胸导管引流可以使哮喘患者紊乱的T细胞亚群恢复正常,升高外周血CD3、CD8,降低CD4/CD8值,降低血中IgE水平,改善患者血液流变学,降低全血表现黏度、血浆黏度和红细胞聚集指数（RAI）,使血淋巴细胞β受体密度及功能升高等.1998年黄继宗等[23]运用胸导管引流治疗系统性硬化症患者33例,术后患者血清IgG、循环免疫复合物、IL-2受体明显下降,结论是胸导管引流治疗水肿期、硬化期系统性硬化症有较好疗效.笔者科室自2007年至今,运用胸导管引流手术结合中药清热益气汤治疗肿胀期系统性硬化症患者60余例,取得显著效果,中药方法的加入可以促进患者食欲,改善患者营养,增加引流量,纠正电解质紊乱,防治病情复发等. 3 胸导管引流应用评述

综合国内外文献,胸导管引流主要应用于哮喘、系统性硬化症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、恶性自身免疫病相关神经系统损害、免疫性肾小球疾病以及胰腺坏死、直肠癌患者,还有报道应用于银屑病患者[20],主要以难治性免疫相关性疾病病情活动期为宜.因为淋巴液来源于组织液,而组织液是血浆在毛细血管动脉端滤过管壁生成,所以胸导管引流和广泛应用于风湿免疫疾病的血液净化疗法如血浆置换、免疫吸附等,有相似的治疗机理.

虽然胸导管引流治疗免疫性疾病有效,但是国内外应用并不广泛,可能与以下因素有关：胸导管解剖位置不固定,手术操作比较困难,目前缺乏统一的操作、护理规范和流程,该方法不能重复操作等.另外胸导管引流临时有效,但不能做到长期的免疫抑制和耐受,笔者在临床上遇到术后治疗不及时而病情复发的病例.总之,胸导管引流可以作为一种难治性风湿免疫疾病的治疗方法,尤其适合病情活动、炎症突出时期应用,其疗效和作用机制仍需要进一步验证和明确.应该指出的是,胸导管引流和其他免疫净化方法一样,后续的免疫治疗包括结合中医药方法是控制病情和防止复发的重要保证.

4.参考文献

[1] McGregor DD,Gowans JL.The antibody response of rats depleted of lymphocytes by chronic drainage from the thoracic duct[J].J Exp Med,1963,117（2）：303-320.

[2] Shellam GR.Mechanism of induction of immunological tolerance. VI. Tolerance induction following thoracic duct drainage or treatment with anti-lymphocyte

serum[J].Immunology,1969,17（2）：267-280.

[3] Goldschneider I, McGregor DD. Anatomical distribution of T and B lymphocytes in the rat.Development of lymphocyte-specific antisera[J].J Exp Med,1973,138（6）：1443-1465.

[4] Anderson ND,Wyllie RG,Shaker IJ.Pathogenesis of vascular injury in rejecting rat renal allografts[J].Johns Hopkins Med J,1977,141（3）：135-147.

[5] Sudo LS,Leme JG.The inflammatory responses of rats depleted of lymphocytes or with an artificial obstruction of the thoracic duct[J].Br J Exp Pathol,1980,61（2）：176-185.

[6] Gashev AA,Zawieja DC.Hydrodynamic regulation of lymphatic transport and the impact of aging[J].Pathophysiology,2010,17（4）：277-287.

[7] 陈晓春,熊旭林,鲁功成.胸导管引流免疫抑制效果的实验研究[J].同济医科大学学报,1989,18（增刊）：59.

[8] 王冬,李勇,李少一,等.胸导管引流对大鼠重症急性胰腺炎诱发肝脏损伤的保护作用[J].河北医药,2010,32（12）：1515-1517.

[9] Tilney NL,Murray JE.Chronic thoracic duct fistula：

operative technic and physiologic effects in man[J].Ann Surg,1968,167（1）：1-8.

[10] Brendel W,Seifert J,Lob G.Effect of 'maximum immune suppression' with thoracic duct drainage,ALG,azathioprine

and cortisone in some neurological disorders[J].Proc R Soc Med,1972,65（6）：531-535.

[11] Paulus HE,Machleder HI,Clements PJ,et al.Prolonged thoracic-duct drainage in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus[J].West J Med,1979,130（4）：309-324.

[12] Brusilovsk