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附表14批准文号:字()第号

医疗机构校验申请书

申请单位(章)

法定代表人(章)

(主要负责人)

登记号

(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1

填表说明

1,此表为医疗机构向登记校验机关申请医疗机构校验时专用.

2,医疗机构代码(登记号):按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写.医疗机构名称:按登记机关核准的名称填写.医疗机构开业日期:指登记机关最早核准登记开业的时间.

3,附表14-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的,只