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定点医疗机构年审资料目录表

单位名称(章):

序号资料名称单位提供情况审核情况1《年审表》2医疗机构证医疗保险服务协议"√".

连云港市职工基本医疗保险定点医疗机构

年审表

医疗机构名称

年审时间

连云港市人力资源和社会保障局

填表说明

一,本表可在"连云港市人力资源和社会保障网"上下载后用A4纸打印,填写前请仔细阅读填表说明,按要求如实填写相关信息,不得涂改.

二,"年审时间"指向人力资源和社会保障行政部门递交本表的时间,"定点时间"为定点医疗机构取得定点资格的时间,以上时间格式均为"XXXX年XX月XX日".

三,"基本医疗保险定点服务范围"填写根据取得定点资格在相应的服务区域后打"√".

四,"医疗机构类别(等级)"中类别为:医院,门诊部,诊所,社区卫生服务中心,社区卫生服务站,卫生所,其他,等级填写时必须符合医疗机构评审标准,无评审证明材料者不填写.

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五,"医保负责人"指医疗机构内部负责具体日常医保管理的人员.

六,年审上一年度内如受到相关行政部门的表彰或处罚,均应在"行政部门表彰或处罚情况"中的相关部门后打"√",并在"行政部门表彰或处罚情况的主要事由"中填写受到表彰或处罚的主要事由,并提供证明材料.

七,向人力资源和社会保障行政部门递交本表时,须同时按年审要求提供相应的证明材料原件及复印件(统一A4纸复印,并加盖单位公章).

医疗机构名称医疗机构地址所在区定点时间定点服务范围定点服务项目个人账户□,住院□,门诊慢性病□,

门诊统筹□,家庭病床□,其他□:,医疗机构类别所有制形式经营性质㎡是否独立法人法定代表人执业许可证号医疗机构负责人单位开户银行开户银行账号医保联系卫生

技术

人员

构成

情况类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师其他合计计算机设备计算机打印机型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数2016年度

业务收支和

服务量情况1,业务收入(万元)门诊收入住院收入2,门诊总人次次均费用(元)药品比例(%)3,出院总人次平均住院天数次均费用(元)床日费用(元)药品比例(%)医疗设备清单序号设备名称型号数量单项一次收费(元)12345678910注:如设备数量超过本表,可按本表格式另附清单,并在本页注明"其余见附表",

行政部门表彰

或处罚情况人力资源和社会保障部门□,卫生部门□,

药监部门□,物价部门□,其他部门□行政

部门

表彰

或处

罚的

主要

事由定点医疗机构负责人签字确认本