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内蒙古治区公立医院基本情况调查表

医院名称:盟市

医院

医院登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医院印章:

填表人:

填表人:固定:移动:

电子信箱:

医院基本情况(A)

A1:医院第一名称第二名称

其他名称

A2:医院开业(或成立)时间

A3:医院所有制形式

A4:4.1医院隶属关系(中央属,省,自治区,直辖市属,地区(盟市),地辖市区,县(旗)属,街道办事处属,乡镇属,村属,其他)

4.2医院主管单位名称

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4.3医院主管单位性质(政府,事业单位,企业)

A5:医院法人情况:姓名:性别:最高学历:职称:

出生年月:有无管理类学历:学习院校:

A6:医院负责人情况:姓名:性别:最高学历:职称:

出生年月:有无管理类学历:学习院校:

A7:医院级别(一,二,三级),医院等次(甲,乙,丙,未评)

评定年份

A8:医院类别(综合医院,专科医院,中医院,蒙医院,中蒙医院,中西医结合医院,妇幼保健院)

A9:2007年医院编制床位张,实际开放床位张

2016年医院编制床位张,实际开放床位张

截至填表日医院编制床位张,实际开放床位张

医院所在地区基本情况(B):

B1:所在地区是否为民族自治地区(1-是,0-否):

B2:2.1所在地区面积平方公里

2.2医院服务辐射半径:公里,覆盖面积:平方公里

B3:3.1所在地区常住人口:万人,暂住人口:万人

3.2所在地区城镇人口,农区人口,

牧区人口

医院服务覆盖人口数

B4:所在地区人均生产总值(GDP):2007年元,2016年元

B5:所在地区城镇人均收入:2007年元,2016年元

B6:所在地区农牧区人均收入:2007年元,2016年元

B7:所在地区全年财政支出:2007年元,2016年元

卫生总支出:2007年元,2016年元

二,人员(C)

C1全院正式职工人数人B11卫生技术人员数人B111医生数人B1111执业医师数(请详细填写附表1)人B1112助理执业医师数(填写附表1)人B112护师(士)数人B113卫生技师(士)数人B114药剂人员人B1141西药人员数B1142中药人员数B12行政后勤人员数人C2临时职工人数人B21合同制护师(士)数人B22合同制医生数人B23行政后勤人员数C3根据职称分类(详细填写附表1)B31高级职称人数人B32中级职称人数人B33初级职称人数人C4根据学历分类(详细填写附表1)B41研究生人B42本科人B43大专人数人B44中专及以下人数人C5根据年龄分类人C5160岁以上人B511注册医师数人B512注册护士数人B513卫生技术人员数人B514药剂人员数人C5250～60岁人B521注册医师数人B522注册护士数人B523卫生技术人员数人B524药剂人员数人C5340～50岁人B531注册医师数人B532注册护士数人B533卫生技术人员数人B534药剂人员数人C5430～40岁人B541注册医师数人B542注册护士数人B543卫生技术人员数人B544药剂人员数人C5530岁以下人B551注册医师数人B552注册护士数人B553卫生技术人员数人B554药剂人员数人三,科室设置(D)

D1一级科室设置(详细填写)D2二级科室名称(详细填写)D3现有特色/重点科室数个D4请列出本院特色/重点科室名称:在区域内(盟市为单位)领先的技术项目(E)(此项可另附纸)

12345E1内科E2外科E3妇,产科E4儿科E5E6E7五,医疗业务量(F)

F1门急诊量门诊人次急诊人次F2入院人次F3出院人F4抢救人次住院抢救人次F5手术住院手术例数六,服务效率(G)

G1病床使用率%G2病床周转次数次G3术前平均住院日日G4出院者平均住院日日七,医疗质量(H)

H1诊断质量H11手术前后诊断符合率%H12临床诊断与病理诊断符合率%H13入院三日确诊率%H2治疗质量H21转院人数(指因技术能力不足,将患者转向上级医院)人H211主要转院地区,医院转往地区

转往医院(级别):H22无菌手术感染率%H23院内感染发生率%H3手术分级(2016年)H31手术分级开展情况甲级手术%,乙级手术%

丙级手术%,丁级手术%H32开展的主要甲级手术名称

可另附纸说明H33拟开展的甲级手术名称

H34二级医院开展的乙级手术名称可另附纸说明八,人才培养(I)

I1科研情况I11发表论文总数篇I12承担科研项目数项I13年科研经费万元I2实施教育情况I21送往上级医院进修人次人次I22年培训经费万元I3梯队建设情况I31已形成专业梯队的科室数量个九,社会效益(J)

J1平均每诊疗人次医疗费用元J2出院者平均每天住院医疗费用元J3直接减免医疗费用元J4接受义诊患者人次人次十,资产请况(K)

K1占地面积(平方米)K2医疗业务用房面积平方米21总数J22门诊J23住院K3.总资产K31固定资产K311建筑与办公设施K31210万元以上设备K31310万元以上设备件数K32流动资产K33速动资产K34净资产K4债务K41流动负债K42借贷(贷款K5总收入K51医疗业务收入K511门诊收入K5111药品费K5112检查费K5113手术费K5114挂号费K5115诊疗费K512住院收入K5111药品费K5112检查费K5113手术费K5114床位费K5115诊疗费K52药品收入K53财政拨款收入K54其他收入K6总支出K61医疗业务支出K611医疗支出K6111门诊支出K6112住院支出K62药品支出K63人力费用支出K64科研经费支出K65教学经费支出K7累计欠费K71欠费构成K8收支结余十一,设备情况(L)

科别备名称单位数量设备名称单位数量L1内科心电图机台彩色超声诊断仪台脑电图机台纤维内窥镜系统套心脏除颤器台电子内窥镜系统套床边监护仪台血气分析仪台中心监护系统套呼吸机台动态心电分析仪(Holter)肺功能分析仪台动态无创血压监护仪台心肺功能测定仪台超声诊断仪台血液透析机(含水处理一套)台L2外科心电图机电动牵引床张心脏除颤器台纤维内窥镜系统套呼吸机台电子内窥镜系统套床边监护仪台手术腹腔镜台中心监护系统套L3妇产科产程监护仪台腹腔镜套胎儿监护仪台阴道镜台床边监护仪台宫腔镜套妊娠高血压检测仪超声诊断仪台L4儿科心电图机新生儿黄疸治疗仪台新生儿监护仪台婴儿保温箱台L5眼科裂隙灯显微镜台同视机台眼科超声诊断仪台视野计台验光仪台眼压计台屈率计台眼科手术显微镜台L6耳鼻

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喉科耳鼻喉治疗台台鼻镜台电子测听仪台支气管镜台纤维咽喉镜套L7口腔科口腔综合治疗台套光敏固化机台牙科X线机牙科技工装置套超声洁牙机台手机快速消毒柜台L8急诊

医学科心电图机输液泵台床边监护仪台注射泵台心脏除颤器台急救担架移动床辆呼吸机台电动吸引器台洗胃机台L9康复

医学科短波电疗机台紫外线治疗机台超短波电疗机台微波电疗机台五官超短波电疗机台L10

麻醉科麻醉机台呼吸机台麻醉气体监测仪台除颤器台床边监护仪台输液泵台L11医学

检验生物显微镜台免疫化学分析仪台全自动血液分析仪(3分类)台基因扩增仪台全自动血液分析仪(5分类)台电子天平台全自动尿液分析仪台离心机台电解质分析仪台高速冷冻离心机台凝血分析仪台超净工作台台血糖测定仪台生物安全柜台血培养分析系统台冰箱台血气分析仪台低温冰箱-40℃～-80℃自动生化分析仪台血库冰箱台微生物分析仪台恒温培养箱台酶标测试仪台干燥箱台洗扳机台紫外可见分光光度计台电泳仪台L12病理科切片机(含冷冻切片机)台组织脱水机台磨刀机台染色机台显微镜台病理图像分析系统套组织包埋机台L13医学

影像科X线电子计算机断层扫描装置(CT)数字化X线成像系统(CR或DR)医用磁共振成像设备(MRI)台移动式X线机500mA以下X线机洗片机台500mA以上X线机(含500mA)便携式超声诊断仪台数字X线机超声诊断仪台血管造影系统套彩色多普勒超声诊断仪台L14手术室手术台台快速消毒器台无影灯台高压消毒柜台高频电刀台自体血液回输系统台手术显微镜台L15病房设施中心供氧系统有无病房护患对讲系统有无中心负压系统有无L16其他超声波清洗机台化学气体消毒柜台高压消毒柜(锅)台救护车辆调查表审核人:联系:

十二,请对医院能力建设的方向,水平和建设重点提出宝贵的意见,建议:

十三,医院是否进行过人事制度改革主要做法和建议

十四,请对医院补偿机制的改革提出宝贵的意见,建议:

填表日期:200年月日

附表1

专业类别执业医师助理执业医师正高级职称副高级职称中级职称初级职称博士硕士本科专科中专高中以下内科外科妇产科儿科眼科耳鼻喉科科皮肤科精神科口腔科急诊科中医科蒙医科中西医科检验科病理科康复科职业病科全科医学注册护士西药人员中药人员影像技术口腔技术行政人员小计

附表2

民营医疗机构基本情况调查表

(门诊部以上医疗机构填写)

单位名称(签章)

医疗机构执业许可证代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□