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北京市卫生人力基本信息调查表机构代码:

机构名称:□1身份证2军官证3港澳台居民通行证4护照

1.2.1证件:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3出生日期:□□□□年□□月□□日(如:1980年01月01日)

1.4性别代码:□1男2女(详见代码说明GB/T2261-2003)□□(详细见代码说明GB/T3304-1991)□1中共党员2共青团员3其他民主党派4群众

1.7参加工作日期:□□□□年□□月□□日(如:1980-01-01)

1.8办公室:□□□□□□□□-□□□□

1.9手机(政府办县及:□□□□□□□□□□□(县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)

1.10所在科室:□□□□□□□(详细见代码说明医疗卫生机构业务科室分类与代码)

1.11是否为编内人员:□1是2否

二、从事专业,技术职称及学历情况

2.1岗位类别:□1管理岗位2专业技术岗位3工勤岗位4管理以及专业技术岗位兼职9其它

2.2.1从事专业类别:□□

11执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师(士)32中药师(士)41检验技师(士)42影像技师(士)50卫生监督员69其他卫生技术人员70其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员

2.2.2从事本专业工作年限:□□

2.3医师/卫生监督员执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(执业(助理)医师与监督员必填)

2.4医师执业类别代码:□1临床2口腔3公共卫生4中医(执业(助理)医师必填)

2.5医师/卫生监督员执业范围:1.□□2.□□3.□□(可多选,详细见代码说明)□(1是,2否)

第2执业单位类别代码:□(1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构)

第3执业单位类别代码:□(1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构)

2.7行政/业务管理职务代码:要求科室副主任及以上人员填写):□

1党委(副)书记2院(所,站)长3副院(所,站)长4科室主任5科室副主任

2.8.1.1第一专业技术资格(评):□□□(详见代码说明专业技术职务代码GB/T8561-2001)

2.8.1.2第一专业技术资格((评)现专业技术资格取得年份(如:2000):□□□□

2.8.2.1第二专业技术资格(评):□□□(详见代码说明专业技术职务代码GB/T8561-2001)

2.8.2.2第二专业技术资格(评)现专业技术资格取得年份:□□□□(如:2000)

2.9.1专业技术职务(聘):□1正高2副高3中级4师级/助理5士级9待聘

2.9.2现专业技术职务聘任年份(如:2000)□□□□

2.10.1.1第一所学专业情况学历:□(详见代码说明学历代码文化程度代码GB46582006)

1研究生2大学本科3大专及专科学校4中专及中技5技工学校6高中7初中及以下

2.10.1.2第一所学专业情况所学专业:□□□□(详见代码说明所学专业(GB/T16835-1997)

2.10.1.3第一所学专业情况现学历(最高)取得年份(如:2000):□□□□

2.10.1.4第一所学专业情况学位:□(详见代码说明学位代码(GB/T6864-2003)

1名誉博士2博士3硕士4学士

2.10.2.1第二所学专业情况学历:□(详见代码说明学历代码文化程度代码GB46582006)

1研究生2大学本科3大专及专科学校4中专及中技5技工学校6高中7初中及以下

2.10.2.2第二所学专业情况所学专业:□□□□(详见代码说明所学专业(GB/T16835-1997)

2.10.2.3第二所学专业情况现学历(最高)取得年份(如:2000):□□□□

2.10.2.4第二所学专业情况学位:□(详见代码说明学位代码(GB/T6864-2003)

1名誉博士2博士3硕士4学士

三、专科特长

3专科特长(仅要求医院主任,副主任医师填写)

3.1专科特长:______________________________________________________________________

3.2专科特长:______________________________________________________________________

3.3专科特长:______________________________________________________________________

四、培训及承担课题情况

4.1年内接受培训情况(仅要求当年接受培训人员填写)

4.1.1年内接受培训情况:□□

4.1.2年内接受培训情况:□□

4.1.3年内接受培训情况:□□

11住院医师培训已合格12正接受住院医师培训

13接受继续医学教育≥25学分14接受继续医学教育<,25学分

15全科医学培训20护理知识培训

30疾病预防知识培训40卫生监督知识培训

50院前急救培训60管理知识培训

70计算机培训80其他岗位培训

90进修半年以上

4.2年内承担科研课题项目(多题目选择,承担课题人员填写)

4.2.1年内承担科研课题:______________________________________________________________________

4.2.2年内承担科研课题:______________________________________________________________________

4.2.3年内承担科研课题:______________________________________________