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批准文号:硚卫医校字()第()号

医疗机构校验申请书

医疗机构名称:(盖章)

登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

法定代表人签字:

主要负责人签字:

申请日期:年月日

武汉市硚口区卫生和计划生育委员会制

附表14—1

填表说明

为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用.

2,医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写.

3,附表14-2隶属关系,在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.填"其他"项目要注明具体的隶属关系.

4,附表14-2所有制形式,在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.填"其他"项目要注明具体哪种所有制.

5,附表14-2服务对象,填写要求同4.

6,附表14-2法定代表人,医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况.

7,附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划"V"方式填报.

8,附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的尬填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目.对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的,不能填报该一级科目,只填报二级学科(专业组).在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明"门诊"字样.

9,附表14-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写"骨科"并于备注栏注明"颈椎病专科".

10,附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数.

11,附表14-4-l职工总数,按支付工资的职工(固定工,合同工)统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园,托儿所,药厂等附属机构的职工.不包括临时职工,计划外用工,离,退休人员,也不包括独立核算,自负盈亏的服务公司