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医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1,本表供变更医师执业注册事项使用.

2,一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体,真实,字迹要端正清楚.

3,封面,表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写.

4,表内的年,月,日时间,一律用公历阿拉伯数字填写.

5,执业级别请选填执业医师或执业助理医师.

6,执业类别请选填临床,中医,口腔或公共卫生.

7,学历应填写与申请类别相应的最高学历.

8,"相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照.

9,申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称,登记号,地址及邮政编码

10,填写栏目中聘用科目时,申请临床,口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写,申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.

11,如填写内容较多,可另加附页.

12,执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写

表1

姓名性别照片出生年月民族学历所学系,专业家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证原执业机构

名称及登记号

原执业机构

地址

邮政

编码

原执业级别原执业类别获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

如何写执业医师一篇论文
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何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

表2

个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康

状况

其他要说明的

问题及申请的

执业范围

申请人签字:年月日

表3

拟变更注册

事项

变更注册

理由

申请人签字:年月日原执业机构

意见

负责人:印章

年月日原执业机构

上级主管

部门审批

意见

负责人:印章

年月日

表4

原注册卫生

行政部门

审批意见

印章

负责人:年月日拟执业机构

意见级别:

类别:

拟聘用科目:

负责人:印章

年月日拟执业机构

上级主管

部门审批