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军队医院感染管理质量考评细则(2016年版)
一、医院感染组织管理[60分]
考评内容分值考评办法评分方法1.成立医院感染管理委员会,院领导担任主任,并根据实际情况及时调整.10查阅医院感染管理委员会文件.未成立委员会的扣10分,院领导未担任主任的扣5分,不及时调整的扣3分2.建立会议制度,定期研究,协调和解决有关医院感染管理方面的问题5查阅会议记录,每年至少2次.少1次会议扣分3.制定医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价5查近2年年度工作计划及落实情况.无工作计划的扣2分
重点计划未落实的扣2分4.医院感染的规章制度10查阅有关资料:制度,相关部门,人员职责(见备注),查看落实情况.
管理制度和职责少1项扣2分
未及时更新每项扣1分
人员与制度不相符的,扣2分5.按规定设置医院感染管理科,配备专职人员.
100张床位以上的医院有医院感染管理科.
每250张床位配备至少1名专职人员.15查看感染管理科室及专职人员设置情况.100床以上医院无感染管理科室扣10分
专职人员配备不合标准的每少1人扣3分6.医院感染管理专项经费投入充足.10查看消毒,隔离,防护设施和用品等.投入严重不足的扣5～7.应急保障能力建设,有突发感染事件应急预案,定期组织培训和演练,应急物资储备齐全.5查阅应急预案与培训,演练方案和记录,现场查看应急物资储备地点.无应急预案的扣3分,无培训演练方案和记录扣2分,无应急物资储备的,扣2分 二,医院感染管理科(或者专兼职人员)[80分]
考评内容分值考评办法评分方法1.定期检查,指导临床科和相关单位防控工作,检查结果与医院质量综合考核挂钩.10查阅相关制度,检查考评记录.无检查制度扣5分,无检查记录扣5分
检查结果未与质量综合考核挂钩扣5分2.全院综合性监测时间不少于2年目标性监测6个月患率调查每年至少一次.查阅监测资料.未开展过综合性监测3.有医院感染漏报率调查,调查样本应不少于年监测人数的10%,漏报率低于10%.5查感染管理科资料和10份出院病历.无漏报调查的扣5分,漏报率超标扣2分
调查样本不足的扣2分4.消毒,灭菌效果监测:合格率达到100%.消毒物品每季度检测,灭菌物品每月检测.血液透析用水每月检测.使用中的化学消毒灭菌剂监测.紫外线日常监测,灯管照射强度监测和生物监测.每月重点科室空气,物表消毒效果监测,每季重点科室医务人员手消毒效果监测.10查阅感染管理科存档的汇总资料.
现场询问专职人员监测方法.
项目每少1项扣5分
监测频率少1次扣2分
监测方法错误的扣2分
合格率不达标的扣2分5.定期进行监测资料的总结,分析和反馈,提出措施并指导实施向医院感染管理委员会或者报告6.对传染病的医院感染控制提供指导传染病传染病7.有医院感染暴发报告和处置预案.发生流行和暴发,按规定的时限和程序报告,并正确处理.3查阅相关记录.
现场询问.无预案扣3分
报告时限和程序回答不正确扣2分8.对本医院的建筑设计,重点科室建设的基本标准,基本设施和工作流程进行审查并提出意见9.指导医务人员职业卫生安全防护查阅相关制度,操作规程.
查近2年医院感染管理科或预防保健科登记,医务人员检验结果等.无相关制度和操作规程,每项扣2分
无登记记录和追踪记录,每期扣2分
无原因分析及改进措施,扣2分.10.有完善的手卫生规章制度,定期对临床科室进行指导和督查.5查阅感染管理科资料.无制度扣3分
无督查记录扣2分11.医院感染管理培训:感染管理科主任每年至少参加一次全军或全国培训或学术活动.专职人员培训每年不少于15学时,有岗位培训证书(工作满1年的).有全院教育培训考核方案及实施记录.全院性培训每年至少2次,在职培训,每人每年不少于4学时.岗前培训不少于3学时.7查阅培训记录资料.
查阅学分证明,培训证书.
抽考专职人员和各类人员基础知识.科主任和专职人员每人每项不达标扣1分
每人次考核成绩不合格扣1分
未组织全院培训扣2分,培训人数少于80%扣1分,无岗前培训扣2分,岗前培训学时不足扣2分,在职培训学时不足扣2分12.参与抗菌药物临床应用的管理工作13.对消毒药械和一次性使用医疗器械,器具的相关证明进行审核, 三,临床科室基本要求[50分]
考评内容分值考评办法评分方法1.科室有感染管理防控小组,发现医院感染和传染病病例及时填卡,报告.5查阅科室相关记录.
现场查看及询问.无防控小组扣3分,不知报告途径扣1分
医生不知诊断标准或填报卡每人扣1分2.感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单间隔离,感染病人的引流液,体液等消毒后排放,每日对物体表面和地面进行消毒.5现场查看及提问.医生护士不了解感染病人隔离基本原则的,每人扣1分
现场查出隔离措施不符合规定的,扣2分3.骨髓移植病房,器官移植病房,烧伤病房,血液病房等病房设置及防控措施达到保护性隔离要求.骨髓移植病房应为百级洁净病房.3现场查看.未达到保护性隔离要求的,扣1～4.严格病区管理和基本操作,病人被服每周更换,血液等污染后及时更换.不在病区内清点污染被服.病人出院,转科或死亡后,床单位终末消毒.病室定时通风换气,必要时空气消毒.采用湿式方法进行保洁,保洁用具分区使用,用后清洗消毒,干燥备用.探视管理符合规定.5现场查看或提问.每项不合格扣2分5.雾化器及面罩管路,氧气湿化瓶及管路,呼吸机管路,负压吸引瓶,喉镜,开口器,舌钳,呼吸囊,气管插管导丝,便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌,方法正确.胃管,尿管,引流袋按规定时间更换,有标识.5现场查看.每项不合格扣2分6.治疗室,换药室,注射室:分区明确,标志清楚.无菌物品,液体管理使用符合无菌原则,不使用开启式储槽储存无菌物品,无菌干罐开启后在规定时间内使用.碘酒,乙醇密封保存,定期更换,容器定期灭菌.换药等操作符合无菌操作规定.进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂.每日进行清洁,消毒,地面湿式清扫.5现场查看.每项不合格扣2分7.使用中的消毒,灭菌剂的有效浓度监测符合规定.紫外线灯日常监测符合规定.3现场查看,测试浓度.
查阅监测记录,询问监测方法.未监测扣3分,监测不符合规定扣2分
浓度不符扣3分,监测方法错误扣2分8.一次性无菌医疗用品存放,使用符合规定.3现场检查,查阅记录.重复使用扣3分,存放不符合规定扣2分9.医务人员标准预防,职业卫生防护等知识掌握和落实情况,科室防护用品储备情况.
5现场提问"标准预防"概念,血源性职业暴露的应急处理方法和报告程序.查看防护用品使用,储备.不能正确回答或不会使用每人扣1分,
防护不到位或使用不正确每人扣1分
无防护用品扣2分,防护用品不合格扣1分10.手卫生:设施,设备齐备,重点科室安装非手触式水龙头开关(流动水),洗手液(或肥皂),干手用品,手卫生标识.干手方法正确.配备速干手消毒剂.医务人员严格执行手卫生规范,依从性高,时机,方法正确.正确使用手套.8检查5～10处设施,设备.
核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况.现场检查医务人员手卫生的操作,询问手卫生知识掌握情况.洗手设施不符合规定每处扣2分
未配备手消毒剂扣2分,洗手液与手消毒剂消耗量与需要量严重不符扣2分
未按规范洗手(或手消毒)或不脱手套接触多位病人每人扣2分.
一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分11.每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测,并开展日常维护工作.3查阅相关监测,维护记录.
达不到要求扣3分12.医疗废物管理符合规定.详见第十八项.四,门诊,急诊科[40分]
考评内容分值考评办法评分方法1.达到临床科室基本要求.详见第三项.2.急诊科,儿科门诊,感染性疾病科门诊(发热门诊)应与普通门诊分开,自成体系.5现场查看或询问.布局不符合要求的,每项扣2分3.急诊科室应设单独出入口,预检分诊,诊查室,隔离诊查室,抢救室,治疗室,观察室等.现场查看或询问.设置不符合要求的,每项扣2分4.各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施或配备速干手消毒剂.现场查看或询问.洗手设施不符合要求,扣3分
洗手用品不符合要求,扣2分5.急诊抢救室及平车,轮椅,诊察床等每日定时消毒,遇有血液,体液污染时应及时消毒处理.5现场查看或询问.不符合要求的,每项扣2分6.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用,一用一消毒或灭菌.5现场查看或询问.不符合要求的,每项扣2
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