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【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)04－0285－01
【摘 要 】 妇产科临床实习教学中不仅要培养实习医生正确的专业理论知识和临床实践技能,同时也要注意提高带教老师自身以及实习医生的医患沟通能力,使学生成功地向临床医生的角色转型.该文章结合对实习医生的临床实践教学经验,分析出医患沟通失败原因主要源自于患者本人、临床带教老师、实习医生以及妇产科临床教学的特殊性等四个方面因素；并提出了培养临床实习医生的医患沟通能力以及具体方法,包括提高临床教师队伍的人文素质、鼓励实习医生多参加临床实践以及注意培养实习医生的沟通能力等问题.
【关 键 词 】加强医患沟通妇产科临床带教实习医生
一、医患沟通失败对妇产科临床带教的影响
临床实习是医学实践教学的主要形式,是从学生走向社会的必经阶段.实习阶段临床带教老师
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〔一〕来自患者方面的沟通失败因素给临床教学造成的影响：随着社会的进步和医学科学技术的迅速发展,医患关系的性质发生了明显的变化,患者的维权意识越来越高,对医疗服务的要求也越来越高；有些患者把手中的一纸挂号单看成是跟医院的"生死合同",把医务人员看作是酒店的服务生,对医务人员的热情服务不屑一顾,对医生的详细询问病史看作是没事找事,有的患者甚至以沉默来表示自己的不耐烦和抗议.这类型的患者认为医生给其提供优质的服务是应该的,更加认为自己毫无义务为医院的临床教学提供服务,对临床实习医生采取了冷漠和敌对的不配合态度,有些患者强烈拒绝跟实习医生沟通,更有甚者干脆找医院领导提出抗议,认为医院拿其当教学实验严重侵犯了其隐私权和自尊,为此要求医院赔偿其精神损失,在这种情况下使临床实习医生对实习产生畏惧心理,严重影响了学生临床实习的积极性,更谈不上与患者进行良好的医患沟通.
〔二〕来自临床医生方面的沟通失败因素给临床教学造成的影响：随着患者维权意识的提高,医生的自保意识也随之加强,造成部分临床医生害怕出现医疗纠纷,除了做好自己的份内工作之外,对患者存在的种种疑问进行回避或推脱,担心"言多必失"和"做多错多"、让患者抓住把柄,故不愿意给患者过多地提供合理的解释和思想交流,种种问题的存在都会给临床带教造成不良的影响；有些临床医生在问诊或手术前谈话时只管自己的需要,而不能全面估计到患者的需要,比如：术前谈话是病人手术前要经历的重要步骤,交代手术的必要性、手术方式、范围、可能出现的问题以及对策与准备,这似乎已经是常规的模式化了,可是有些病人和家属在谈话之后顾虑重重、迷惑不解,甚至恐惧地拒绝施行手术,其原因是临床医生在谈上述问题时语言过于生硬、简单：麻醉意外、脏器损伤、术中大出血、休克、DIC、伤口感染、裂开,甚至死在手术台上等等,应该交代的确实都已经交代了,但是应该解释的、消除顾虑的、树立信心的以及患者与医生配合的方面却谈得很少,这样的谈话方式,病人与家属又怎么能接受和迎接你将要施行的手术呢?著名的小儿外科专家张金哲院士说过："术前谈话与其说是说服患者接受手术,不如说是请他们审核你的决定是否符合逻辑.",这不仅是谈话的艺术,也是人文观念的使然,假如遇到这种谈话冷漠、不愿意跟患者沟通与交流的临床带教老师,自然会给临床带教带来负面的影响,只有优秀的带教老师才会培养出优秀的学生.
〔三〕来自临床实习医生方面的沟通失败因素给临床教学造成的影响：临床实习医生对"妇产科医生"这一职业缺乏充分的了解,对该职业可能存在的困难没有足够的心理准备,有些实习医生在跟患者沟通时总是显得恐惧和慌乱无序,常常因把患者重要的病史遗漏了而影响临床诊断.通过跟妇产科实习医生的思想交流,我们发现影响实习医生与患者沟通的主要原因有：学生的专业知识不足、学习热情不高、缺乏学习压力和动力、缺乏医患沟通技巧以及人际交往的能力等.
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〔四〕来自妇产科临床教学的特殊性给临床教学造成的影响：妇产科临床教学在病史的采集上涉及患者较多的隐私,体格检查时无论是妇科还是产科检查,一般都要求患者脱裤子,同时妇科的窥阴器和双合诊检查都会不同程度地给患者带来身体上的不适,因此患者本人一般情况下是不愿意让实习生做检查的,尤其是见到男实习医生,患者更是"望而生畏",临床工作中常常会见到一些患者的丈夫因妻子被男实习医生做检查而在医院大吵大闹,甚至责骂带教老师不站在患者角度思考问题,剥夺了患者的隐私权和自尊等,这些情况都会给妇产科临床教学带来很大的困难.
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二、妇产科临床教学中医患沟通失败的解决方法
㈠ 培养临床实习医生良好的沟通能力和职业道德：临床实习是使医学基础理论与临床实践相结合的重要环节,是由实习医生向临床医生角色转变的第一步.临床实习医生刚进入实习阶段,往往只注重对一些疾病的症状、体征的观察和操作,而对一般普通病和没有手术可做的病人常常不感兴趣,缺乏主动沟通意识,因此,临床带教老师在给学生传授专业知识的同时,要培养实习医生良好的职业道德和医患沟通技巧,将培养实习医生的医患沟通能力渗透到每一天的临床教学工作中.目前医患沟通艺术已逐渐成为现代医学教育的必修课.
㈡ 在培养实习生沟通能力的过程中提高专业知识：实习医生在完成基础理论学习后,都有着较强烈的好奇心和对事物的敏感性,进入临床实习阶段,事事充满新鲜感.至于如何把书本知识与临床治病救人联系起来,临床实习阶段起到很好的桥梁作用,课堂上讲了无数种疾病的发展过程规律,同学们都背得烂熟,然而,当同学们进入临床实习之后,却发现很多疾病的发展并非书本上说的那么典型,稍有不慎就会发生误诊漏诊现象,曾经有一位实习生接诊一名因月经期下腹痛的未婚患者,患者自述平素月经规律,有痛经史,本次月经周期较以往的周期提前了4天,月经量跟以往相同,而且出现下腹坠胀痛及便意感,实习医生刚写上"痛经"的诊断,带教老师随即补充追问了患者的性生活病史,患者诉说有性生活史,前天不明原因在家中晕倒一次,当时不省人事,近两天常有眼花和眩晕感,接着带教老师给患者做了妇科双合诊和腹部叩诊,并让患者做尿妊娠试验检和B超检查,化验结果回报尿妊娠试验（+）,B超结果提示异位妊娠腹腔穿刺顺利抽出5ml暗红色不凝血.最后带教老师给满脸疑惑的实习医生讲解："异位妊娠患者大多数都有明显的停经史,一般在停经6-8周后发生腹痛、少量阴道出血等症状,但也有20%左右患者主诉无停经史,可能是因绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以维持子宫内膜,或因发病较早而引起子宫出血,我们将病理性出血误认为是月经来潮,在追问病史时,该患者曾有不明原因的晕厥一次伴下腹坠胀和便意感,腹部叩诊呈移动性浊音,血压8050mmHg,证明有腹腔内出血的现象,所以,临床上详细询问病史至关重要,尤其是性生活方面,有些病人不认为腹痛与性生活有关,尤其是未婚者常常有意无意地隐瞒了未婚性生活情况,故给诊断带来了困难,有些患者来诊时以不洁饮食、呕吐、腹痛、腹泻等为主诉,往往会让临床医生在诊断上误入歧途,这些都需要一定的沟通技巧才能使患者跟我们说明真相,所以在询问到患者隐私时,必须没有家属和其他病人在场.这一次如同给实习医生上了极其深刻的一课,使实习医生向临床医生角色转型起到了重要的作用,同时说明了理论与临床相结合的重要意义.故临床教学过程中应重视培养医学生的医患沟通能力,使学生在医患沟通中进一步提高专业知识、更加深入结合理论与实践,初步完成学生向临床医生的转变.
㈢ 提高临床教师队伍的人文修养：在临床与患者交流过程中,从采集重要病史和既往病史、体格检查、辅助检查等,实际上就是医患沟通的初步建立过程,因此要建立医患双方相互尊重、理解、信任和配合的和谐关系,医患沟通的能力显得尤其重要.近几年来,医疗纠纷呈明显上升趋势,由于妇产科临床带教工作的特殊性,在临床教学中存在着特有的医疗纠纷隐患,客观存在着临床带教老师带教义务与侵犯患者自主权的矛盾,为了更好地规范临床实践教育、协调好各个方面的关系,发挥临床实践教学在培养医学人才中的重要性,临床带教老师队伍必须树立最基本的教学观念,即以人为本的教学观和依法教学观,必须完善医患权利和临床实践教学的法律、法规；临床教师队伍应做到为病人详细检查、明确诊断,并为患者提供优质服务和治疗方案,尊重患者人身权,加强专业理论知识的学习,提高临床诊断水平,不能犯孤立地对待疾病而不是对病人本身的错误,注意自己的一言一行,才能让患者真正体会到医生真诚和蔼的服务态度,从而提高患者治疗的依从性.避免不必要的医疗纠纷.带教老师的一言一行同样给实习医生留下深刻的印象,所以说优秀的带教老师才能培养出优秀的学生,以身作则,身教胜于言教,俗话说："学高为师,身正为范",因此临床带教老师工作中举手投足间都要严格要求自己,做一个沟通的表率,树立良好医患关系的典范、高尚医德的榜样,可以潜移默化地使学生终生受益.
㈣ 加强医患沟通,树立以人为本的理念：临床带教老师首先要培养学生树立正确的观念,让他们明白只有从患者身上学习,才是唯一的途径.实习医生应在带教老师的带领下跟患者多交流、多沟通,让患者感到放心、宽心,让患者理解和支持教学,才能自愿让实习医生在身上检查操作,而实习医生也要珍惜每一次的学习机会,体谅患者的痛苦,多为患者着想,充分尊重患者的知情权和隐私权,在倾听患者病史时,临床医生要放弃权威式和"家长式"的生硬说教,耐心倾听患者的诉说和要求,感受患者的情绪,解答患者的疑惑,要重视患者说的每一句话,根据患者的理解能力运用通俗易懂的语言跟其沟通,让患者了解自己目前疾病状况,知情同意,让其积极配合医生治疗.同时做好患者家属的疏导、沟通工作,对有疑难危重病人的家属在沟通时要留意家属的情绪变化,避免强求他们即时接受事实,临床医生同样也要注意自己的情绪反应,学会自我控制,避免使用易刺激对方的语气和语言,让患者及其家属做到真正意义上的"知情同意".
三、总结
临床带教老师、实习学生和患者组成三位一体.医学是一门实践性、服务性很强的学科,妇产科更是一门高风险的学科,临床带教老师不仅需要较强的专业基础理论知识和严格的操作技巧,还要有良好的沟通艺术和高度临床带教责任心,既要培养学生的人文修养,还要创造各种条件让学生多参与临床实践,培养学生的医患沟通能力,加强医学生医疗纠纷防范意识的教育,将培养学生的医患沟通能力贯穿于临床教学工作的每一天,使学生在良好的医患沟通中进一步提高专业知识和临床技能,使学生的基础知识更加联系实际,帮助学生圆满地完成学习任务,使实习医生逐渐成功地向临床医生的角色转型.
参考文献
［1］刘志军.许岩丽.医院规模扩大后的医患关系思考.医学与哲学,2005,26（4）：30-40.
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