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引入社会资本办医由来已久,结果却是“雷声大雨点小”.民营医院的数量虽然不少,但规模往往不大,在整个医疗行业地位也不高.深究其背后的原因,有医院运营中资金、管理、人才和机制方面的问题,也有行业发展政策环境的问题.特别是医疗行业的特殊属性,注定了在这个行业中,光有钱不一定能成事.最近几年,在东南沿海一带许多失败的案例证明了这一点.因此,我们很有必要捋清我国社会资本进入医疗行业所面临的真正的现实困境,提出未来可供操作的和应当引起注意的关键点.
社会办医人才匮乏
医学人才在医疗行业中的核心关键作用少有其它行业能够比较.一个医学专科学术带头人往往能够决定一家医院的兴盛与衰亡.而与此同时,医学人才培养的周期之长也令人咂舌.如临床医学是五年制起步,最长有八年制本硕博连读.而按照相关规定,一位医生要想晋升至基本能够独当一面的主任医师,从进入医学专业开始至少需要15年左右的时间；而要想在相关领域有所建树,成为学术带头人,无不需要20-25年时间；更毋论成为院士,成为学术领军人物.由此,我们可以知道为何引入社会资本办医二十多年,却基本没有民营医院能够拥有全国最顶尖的医疗专科技术.当前国内医疗行业在人才培养、人才晋升和人才流动等方面的垄断现状,更加剧了社会资本举办民营医院的人才匮乏现象.
从人才培养来看,我国医学人才的培养绝大部分都是通过公立学校或公立医院.公立学校医学专业办得不错的,基本都有自己的隶属医院,有的还不止一家,如首都医科大学、北京大学医学部；公立医院办得不错的,都大力支持主任医生带博士生,还有很高的热情设置博士后流动站.这就直接导致了学术近亲繁殖、精英人才团块化,整个医疗行业的学术圈子相对封闭,民营医院很难从中分一杯羹.
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从人才晋升来看,目前医生的晋升并没有与其诊疗能力直接挂钩,而更多的注重学历、学术论文发表.一个纯粹看病的医生,即使积累了再丰富的经验,也顶多做到主治医师.要成为主任医师,能够开“专家门诊”,就得要发表够级别、够数量的论文或者专著.因此出现了一种怪现象,我们很多海归到医院当了科主任,其实在国外都是呆实验室的,临床接触病人的机会根本不多,却也像模像样地成了看病的“专家”.
从人才流动来看,医疗人才高度集中的公立医院,人员流动率基本不超过20%,近年来人员流动渐渐活跃,但大部分流动集中于公立医院之间,尤其是中高级医疗人才.高级医疗人才流向非公立医院的情况往往出现在退休之后.南方某城市总结医疗人才难以流出公立医院的原因如下：一是高级医疗人才集中于50岁左右,不愿意承担风险,宁愿留在医院退休拿养老金；二是医院对医生有“忠诚度”要求,医生的异地行医只能是暗地里进行或者“心照不宣”；三是许多公立医院自己拓展经营性医院业务,医生没必要外出挣钱.
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总的来说,医疗人才培养的长周期性与我国医疗行业在人才方面的“怪现状”形成了医疗人才的樊笼.社会资本要举办民营医院,如若自己培养人才则不太现实,如若想办法网罗人才,又感觉“老鼠拉龟”——无处下手.因此,在我国医疗行业,光有钱不一定能成事.
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社会资本欠缺管理经验
医学的复杂性导致了医疗行业管理的复杂性.医院服务的对象是人,人作为生命体的复杂多样性决定了疾病的复杂多样性,不仅生命体本身的病理过程复杂多样,心理、社会、环境因素都会影响病理过程,许多复杂的疾病,如心脑血管疾病、癌症等都是生命体多层次、多层面因素作用的结果,这导致了医学的复杂性.
医院本身即是一个宏大系统.由人员、设备、物质、经费和信息等组成的硬系统,由诊疗技术、员工文化、工作理念、设计视觉和管理思想等组成的软系统,二者结合成为整个医院的宏观系统,除此之外,还包括病房、急诊留观、化验科室等微观系统,还有临床、功能、公共卫生（妇幼卫生）、行财后勤等若干个子系统.各个医学系统之间复杂的相互作用,缺少整合能力,没有专业管理经验的团队根本无法运营好一家医院.
我国医疗行业管理从计划体制走来,《军队医院管理》作为我国第一本医院管理专著,其理论和方法在计划经济时代各级医院管理中起到了指导作用.尽管在计划经济时代二十多年中,“通过政府统一规划、组织和大力投入,医疗卫生服务体系得到了迅速的发展,形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的,布局合理的医疗卫生服务体系.”但是,其医疗卫生的管理主要是通过政府计划手段进行,医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系.
改革开放以来,“商业化和市场化”催生了医院管理的新发展,包括IS09000质量管理体系、经济目标分级管理、市场营销手段等等都出现在了医院服务当中.很多医院管理者开始意识到,在市场经济条件下的医院运营管理,必须要采用现代医院管理制度,医院的质量管理和绩效管理开始“以病人为中心”,与员工的经济利益相挂钩.一些医院甚至开始尝试如JCI国际医院认证模式,以改善医院的管理与服务,取得了比较理想的效果.
总的来说,医疗行业作为最大最特殊的服务行业,不能照搬其他服务行业的管理方法；而市场经济条件下现代医院管理制度的建立,也无法继承过去（计划经济）,只能创造未来.因此,要管好一家医院,既需要丰富的专业化的医院管理经验,也需要熟稔现代医院管理制度,这方面,正是社会资本所欠缺的.
民营医院难享“国民待遇”
从行业地位来看,公立医院占据了整个医疗市场份额的九成（见表1）,民营医院呈现出数量多,规模小,床位少的特点,在整个医疗行业当中弱势地位明显.
从医疗格局来看,受历史发展的影响,大型综合公立医院主要分布在人口集中的中心城区,以北京为例,三甲医院大部分集中于四环以内,90%以上集中于城六区,尤其是东西城与海淀、朝阳,辐射了最大的服务人口.随着城市化的不断扩张,北京人口分布向郊区蔓延,这些是三甲医院多以合作办院、建设分院等形式向郊区扩展.民营医院根本没有打破这一医疗格局的能力,仅能以“错位竞争”挣扎求存. 从政策待遇来看,一是税收,民营医院绝大部分为营利性机构,不享有公立医院（非营利机构）的免税政策,一些针对民营医院的税收优惠政策执行上有难度,效果也不明显.上海一家民营医院就表示,算上税负和政府补贴,民营医院的成本至少要比公立医院高出16%；二是法律法规,首先,民营医疗机构在命名上,根据现行的工商登记规定,一家民营医院要在同一城市投资第二家民营医院时,必须重新命名,而不能使
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总的来说,历史原因和现实发展环境造就了公立医院一家独大的局面,公平政策环境的建立不可能一蹴而就,在相当长一段时间内,民营医院都难以享有“国民待遇”,更不可能迅速成长为与公立医院相抗衡的力量.
多元办医格局是必然出路
笔者在《第三路径——见证门头沟区医院改革》一书中曾经提到,推动公立医院改革的新思路即“引入民营资本形成竞争,倒逼公立医院改革”.而实际上,国家这些年来不断在鼓励社会资本办医方面出台政策,除了增加医疗卫生资源供给的意图之外,也未尝没有这一层意思在其中.
但是,从前文分析我们可以得出结论,社会资本进入医疗行业困难重重,且并非短期内能够克服.那么要在医疗行业真正实现公办公营、公办民营和民办民营这一“三足鼎立,百鸟起飞”的良性竞争局面,就必须要经历一个公办民营发展壮大的历程.只有通过这一历程,我们才可以培育出真正能够民办民营的社会资本力量.也只有通过这一历程,对公平政策环境的建立给予时间和空间,抑或倒逼.
公办民营是将公立医院交给专业的民营机构来进行运营,民营机构仅仅取得公立医院的经营权,并不改变公立医院的属性,还可以继续享受公立医院的政策,减少审批环节.同时,通过企业化管理,提升原有医务人员能力,激发其活力,解决社会办医的最大难题——人才来源问题.这样,社会资本进入医疗行业的风险小、困难也小.
公立医院的运营权也不是给谁都能成事的,能够取得运营权的专业民营机构至少需要达到以下三个条件：一是要熟悉企业运营,能够用企业化运营来提升医院效率；二是要有丰富的医院管理经验,掌握现代医院管理制度的建立与运作；三是要具有社会企业的性质,运营过程始终不偏离“公益性”的目标.
国家公立医院改革任重而道远.在这一过程中出现了许多有益的探索,他们虽然或者成功或者失败,但国有资本在医疗行业当中一家独大的局面正逐渐被打破,国有资本与社会资本“你中有我,我中有你”已经端倪初露.而随着云数据时代的到来,医疗行业也愈趋向由“以医生为中心”向“以设备为中心”纵深发展.相信在不久的将来,医疗行业的公平、良性竞争将会实现.
（作者单位：北京市经济与社会发展研究所社会研究部）
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