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编者按：
“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的.”国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风近日在接受记者专访时如是说.由他担任课题组负责人的最新医改研究报告指出,当前的一些改革思路和做法,都存在很大问题.其实,对中国改革的检讨、评价,老百姓最有发言权,他们说教育改革就是要让人读不起书,医疗改革就是要让人看不起病,住房改革就是要让人买不起房等的确,医疗改革、教育改革的失误(或者说是失败),给改革敲响了警钟.改革进行了20多年,许多改革“后遗症”也开始浮上水面,现在是到了对改革思路、方式、措施进行反思、调整的时候了.
先看专家学者们广泛引用的两组数据：
――世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序,中国被排在第144位,比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低,而这些国家的人均GDP都没有中国高.而在卫生体系公平性方面,中国被排列在第188位,即倒数第4位,仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强.而一向被我们看作“贫富悬殊极大”的印度却排名第43位,远远超过我国；其他发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面.
――我国曾先后于1993年、1998年和2003年进行了三次卫生服务调查.卫生部2004年12月2日公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示：我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长,医药卫生开销已成为家庭食品、教育支出后的第三大消费,城乡居民平均一次住院费用相当于一个居民一年的总收入；50.4%的城市居民和87.4%的农村人口没有任何医疗保障,近五成（48.9%）的城乡居民生了病不去医院看病,在去看病的患者中,经医生诊断该住院治疗却未住院的也达了约三成（29.6%）；32%的城市门诊患者、18%的农村门诊患者认为门诊医疗费用过高而且收费不合理,38%的城市住院者和31%的农村住院者对住院费用过高表示明显不满.
近些年来,医疗医药和医保这“三医”问题,已经成为影响人民身体健康和生命安全、影响经济社会统筹协调发展、影响社会和谐稳定的突出问题.
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“三医”问题,是涉及医疗卫生体制和医疗卫生服务、药品生产和流通体制、医疗保障体系等方方面面的一组复杂问题.
一、医疗（卫生）问题
医疗问题具体又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务、医生职业道德等方面的问题.
第一,医疗卫生体制改革滞后.
改革开放以来,我国不断推进医疗卫生体制改革,医疗服务供给方式、医疗保障方式等方面发生了很大变化.国务院发展研究中心葛延风在最近发表的系列研究报告中认为,我国医疗卫生体制改革的基本走向,用一句话概括就是“逐步商业化、市场化”,虽然在某些方面取得了进展,但暴露出的问题更为严重,因此,从总体上讲,改革是不成功的.
该文来源:http://www.sxsky.net/yixue/hl/371268.html
他分析说,商业化、市场化走向的体制变革的成效主要在于：在供给方面,医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加.此外,医疗服务机构及有关人员的积极性、内部运转效率有了普遍提高.部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求也得到了更大程度的满足.但体制变革所带来的消极后果,主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下.
在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化.在卫生投入的宏观绩效方面,尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高,但居民综合健康指标却没有明显的改善,在某些领域特别是公共卫生领域,一些卫生、健康指标甚至恶化,改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃,新的卫生、健康问题也不断出现.
第二,医疗费用增长仍过快.
《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明,1998～2003年5年间,城市居民年均收入水平增长了8.9%,农村增长了2.5%；而在年医疗卫生支出上,城市和农村居民则分别增长了13.5%和11.8%.可见,医疗服务费用增速大大超过了城乡居民人均收入的增长.另有专家测算,1993～2003年10年间,我国卫生总费用增加约7倍.虽然与发达国家相比,我国的人均医疗卫生支出还不高,但相对自身的经济发展水平,卫生总费用已不算太低.2003年,我国卫生总费用占GDP的比重已经增至5.4%,超过世界平均水平（5.3%）.可见,我国医疗卫生的问题,并不简单是个投入不足的问题.
谈到我国卫生总费用时,有两个“结构性”问题需要特别加以指出：一是政府投入比例下降,个人投入比例上升.有学者测算,全国卫生总费用以2001年与1991年作比较,政府财政投入增长的比例下降了7.3个百分点,而居民个人投入提高了21.7个百分点.这说明,居民看病就医的费用明显增加,个人支付医药费的比例大大超过其收入增长的比例,看病就医成为人民群众很大的一个经济负担,这也是老百姓觉得看病吃药越来越贵的根本原因.2001年,我国卫生总费用中政府负担部分不到40%,而这一比例在发达国家平均是73%；即使在最不发达国家,政府也平均负担近六成.二是政府投入重城市、轻农村,重大医院、轻小医院,重一般医疗服务、轻公共卫生.一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作,却因投入不足而发展缓慢.1998～2003年,各级财政对卫生投入的80%集中在城市,其中80%集中在城市大医院.同期,各级财政对卫生的支出增加了30%,但投入主要集中在医院、卫生院和中医院；而公共卫生经费支出,如防治防疫和妇幼保健支出等的比例仅由8.8%增加到10.5%,增加比例不足2%.当前,我国医疗卫生领域存在的许多问题,都源于上述结构性失衡；但造成这些失衡问题的,却正是体制、机制和制度方面的因素.
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第三,医院收费高,服务和管理水平却难以尽如人意.
据卫生部公布的数据,2003年全国综合医院业务收入为3911亿元,比1998年增加了66.4%,年均增加13.3%.2003年,全国综合医院平均每个门诊病人（城乡居民平均）医疗费为108.2元,比1998年增加了57.5%；平均住院病人医疗费3910.7元,比1998年增加了76.1%.而城市居民次均门诊就诊费用为219元、次均住院费用为7606元,分别比1998年增加了85%和88%.医疗费用过高,已经成为制约城乡居民利用门诊与住院卫生服务的主要原因.
与此同时,医疗机构和医疗资源的利用效率却在下降.近几年来,虽然人口在增长,城乡居民的患病率在上升,但医疗机构的门诊量和住院量双双下降.《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明,2003年,我国年患病人次数为50.8亿,但年就诊数为47.5亿人次,与1998年相比减少5.8亿人次；居民两周就诊率和住院率都呈下降趋势,而自我医疗的比例则逐年增加,全国36%的患者采取自我医疗.我国的医疗资源很不丰富.但在很多人该看病不敢看、该住院不敢住的同时,大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用,这是极大的浪费.
由于体制原因,医院管理和医疗服务中普遍存在以药养医、重创收轻学研、重引进轻开发等弊端,导致种种不合理现象：一些医院用药不合理,增加门诊次数,延长住院时间,开“大处方”,患者医疗费用负担加重；一些大医院患者如麻,排不上队,挂不上号,医生态度生硬,患者投诉困难；一些医院管理薄弱,医疗技术、设施和环境难以尽如人意,医生责任心下降,医疗责任事故不断,医疗纠纷繁多,医患关系紧张；一些医院对患者缺乏起码的人文关怀,“认钱不认人”,甚至排斥低收入和经济困难患者等.此外,人民群众对医疗机构中相当普遍存在的收受药品回扣、“红包”、“开单提成”、乱收费等不正之风十分不满.
另外,医生的职业道德和执业能力也不能令人民群众满意.
二、医药问题
医药问题具体又可分为医药分业、药品价格、安全用药、药品生产和流通体制等方面的问题.
第一,医药分业试点步履维艰.
医院长期以来一直是药品分销最主要的终端市场,通过医院销售的药品占整个药品销售的70%～80%,医院的主要利润来自销售药品,而不是来自医疗服务.这导致医院将销售药品作为增加收入的主要手段,药品生产和销售企业则把医院作为主要公关和销售的对象.这一方面严重影响了医药流通正常秩序,形成大量不正当的黑幕交易；另一方面在医院内部形成不正常的风气,医生非专业因素开处方的情况大大增加,使得药品价格一直居高不下.“以药养医”是一种制度性的寻租激励,再严厉的惩罚措施,也不可能改变医院开大处方、开高价药的偏好.
第二,药品价格“虚高”久攻不下.
现在,老百姓看不起病,首归其咎的是药价高、检查费用高.药价虚高是一个老问题,也是久治不愈的顽症.
问题出在哪儿?几乎出在药品的生产、定价、流通、销售各个环节.在生产环节,全国政协委员高春芳在今年“两会”期间接受记者采访时举例说：“只要换一个名字,一些厂商就敢把药卖出成本价几十倍甚至几百倍的虚高价格.一种核心成分为青霉素的感冒药,成本价仅6毛钱,加入一点无关紧要的成分后,价格狂升到150～600元一支.”
在定价环节,卫生部部长高强曾指出,尽管药价涨了几十倍,但你去查查,肯定没有超过国家的最高限价,也就是说,再贵也是合法的.这说明药价不合理首先是因为政府定价太高.政府定价包括了留给药厂的利润,留给流通环节的利润,甚至还要给医院一定的利润空间.
在流通销售环节,买断总经销权的大型批发企业、全国各大片区或省级代理、地市级代理、医药批发公司销售商、医院药事委员会认定各科室上报的采购计划（或向零售药店支付进场费）、医院药剂科科长（或零售药店配送中心）、医生（或零售药店店长）、统计药方的统方员（或零售药店店员）等,都是流通销售冗长“链条”上的利益既得者,也可以说是“一条船上的人”,且越是终端销售环节获利越大,因而他们无疑是高药价的最积极的维护者.近年来,药品价格经国家11次下调,降幅已达17.6%.现有的平价药房价格平均降幅大多为45%,但依然有10%左右的利润.治理药价“虚高”任重道远.
第三,药品“集中招标采购”进退维谷.
应该说,集中采购是国际化的发展趋势,在市场经济条件下,医疗机构及其他医药零售企业实行各种方式的集中采购是必然的.但这项制度从诞生之日起,各方面的认识就很不统一.近年来,围绕药品集中招标采购孰是孰非的争论沸沸扬扬.支持者认为,集中招标采购是一项阳光工程,有效地降低了虚高的药品价格,遏制了药品购销中的不正之风,减轻了患者的医药费用负担.反对者认为,集中招标采购带来了四个不满意：企业不满意,医院不满意,患者不满意,政府也不满意.
2002年2月6日,全国8省市15家医药商业工业企业、8个行业协会的代表,联名给国务院上书《关于恳请暂缓药品集中招标采购的紧急呼吁》,痛陈其十大弊端.2004年4月6日,包括中国医药企业管理协会、中国医药商业协会等在内的13家医药行业协会再次联名上书国务院,列数药品集中招标采购机制的“五大弊端”,要求国家有关部门终止“药品集中招标采购办法”.客观地看,集中招标采购制度运行得确实不理想,暴露出的问题很多,但并非这个制度的立意不好,而是在具体设计和实际操作中出了问题.各级卫生部门既是这项制度的设计者,也是制度的执行者,不出问题是不可能的.
第四,药品企业多而不大、大而不强.
现在,我国已是世界原料药第二大生产国,但远非制药强国.2004年,我国医药工业总产值为4496亿元,药品销售收入为1727亿元,分别比上年增长16.2%和15.2%.在现有的4800多家制药企业中,大型企业只有300余家,绝大多数企业开工不足,超过1/3的企业处于亏损状态.制药企业现状有“一小二多三低”之说：“一小”,是&
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第五,安全用药形势不容乐观.
自20世纪50年代开始,世界新药研制出现高潮,药品生产的品种多达数万种,药品不良反应的发生率、严重性日益突出.据世界卫生组织统计,因药品不良反应住院的病人占住院人数的5%～10%,而住院病人中发生药品不良反应的人数达10%～20%,致死率为0.24%～2.9%.据统计,我国每年约5000多万名住院病人中,至少有250万人与药物不良反应有关.我国现有的聋哑儿童中,有60%以上是由于不合理用药造成的.2004年,我国发生了多起影响很大的药品安全事件.例如,“息斯敏”事件、“蚁力神胶囊”事件、“巨能钙”事件,以及安徽泗县“甲肝疫苗”事件.
目前,我国药品安全方面存在三大问题：一是新药审批不严、门槛太低,对上市药品的监管软弱无力.现在,我国每年新批仿制药上万个,绝大多数是国内仿国内的产品,不胜其繁,不胜其乱；二是我国已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一.据世界卫生组织WHO的最新资料显示,中国大陆住院患者的抗生素使用率高达80%,其中使用广谱抗生素和联合使用的占58%,远高于30%的国际水准.另据不完全统计,目前我国使
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