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病案信息是现代医院医教科研的原动力［1］,也是评估医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料.它提供了住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合情况、费用等基本信息,是医院医疗统计信息和医疗质量信息的重要数据来源.因此,病案首页录入质量直接影响统计报表的准确性,也客观反映出医疗质量的高低.

病案首页录入缺陷及分析

疾病诊断书写中易出现的错误：①疾病诊断选择上概念不清.我国已将国际疾病分类（ICD）列为国家标准,所有疾病诊断必须写出疾病名称,而且疾病名称要规范,要按照ICD的规定书写,否则难以进行疾病编码或编码难以准确.ICD分类标准采用以病因为主,解剖部位、临床表现、病理改变为辅的混合轴心,因此,构成正确的疾病诊断有4个基本成分,即病因、解剖部位、临床表现、病理改变.然而并不是每个诊断都必须包含上述4个部分,临床医师在书写疾病诊断时,应尽量将上述构成疾病的成分描述清楚,才能保证疾病分类编码的准确性. ②主要诊断选择不准确.主要诊断标准确定为:本次住院患者最痛苦的主诉是什么疾病；医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病；本次住院时间最长的疾病.如冠状动脉硬化性心脏病、心肌梗死、心绞痛应选择心肌梗死为主要诊断；慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病应选择肺源性心脏病为主要诊断.有些医生在主要诊断上选择错误,一是主次不分,将次要诊断作为主要诊断,正确的排序应是以危及生命的疾病为第一诊断；二是追求指标,有些医师为达到某些医疗指标的完成,而有意将容易诊断、容易治疗的疾病放在第一诊断；三是认识不足,对病案在医疗、教学、科研、医学法律、医院管理等方面的作用没有足够的认识.

损伤中毒的外部原因描写不准确：如笼统地填写成车祸、摔伤、他伤、中毒等,有些病例特别是内科、儿科病例未填写外部原因.损伤的外部原因分为：机动车辆交通事故；机动车辆非交通事故；意外跌伤；火灾；意外淹没和沉没；意外的机械性窒息；坠落物体的意外撞击；由机械切割和穿刺工具所致意外事故；触电；药物和药剂治疗中引起的不良反应；自杀和自伤；他杀和他伤.应按以上分类方法写出具体的损伤与中毒的外部原因,否则编码人员难以找出损伤的准确原

关于病案相关论文范文数据库因（病案内也是笼统描述）.因ICD编码对损伤原因要求特别细致,编码人员常无从下手.

病案首页录入问题其解决策略参考属性评定

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手术操作名称填写不规范：手术分类是以解剖部位为轴心,不同的解剖部位其手术编码不同.应按“部位+术式+性质+特殊器械入路”填写.如肌腱缝合术应填术部位、肌腱的名称；疝修补术应写出手术所在的具体解剖部位,是腹股沟斜疝、直疝还是股疝.

其他部分漏填：包括病理诊断、过敏药物、血型、诊断符合情况、抢救及成功次数.

解决方法

病案首页是病案的缩影,完整、准确地填写好病案首页各项内容是保证病案首页计算机管理,信息资源得到充分利用的关键［2］.①加强教育,提高认识：加强全院医务人员对病案质量的重视,重点是病案的价值和作用,使全院医务人员充分认识到病案首页按规定严格填写的重要性,增强填好病案首页的自觉性,从而减少首页填写缺陷.②施行岗前培训：对进修、实习医生进行上岗前培训,强化病案首页统一标准填写要求.③及时反馈首页缺陷：编码员对首页填写缺陷及时从网上反馈给经治医生,并限其24小时内补填完整,过期者与综合目标管理挂钩.从而把病案缺陷消灭在萌芽状态,确保医院统计数据真实性和可靠性.

参考文献

1 曾祥伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用.中国医院统计,2003,11(3):276-277.

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2.甘艳民.解决病案首页存在问题的对策.中国病案,2001,2(1):13.

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