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食管源性胸痛(ECP)包含多种疾病,临床表现多样,轻重不一,有些症状酷似心绞痛,反复发作,容易误诊为冠心病(CHD).2008年1月～2010年6月收治误诊为冠心病的ECP患者32例,现分析如下.
资料与方法
本组患者32例,男20例,女12例；年龄39～70岁,平均年龄45.2岁.有消化性溃疡病史者4例、高血压病史9例、高脂血症6例、糖尿病5例.全部经心电图(ECG)、动态心电图(DCG)、超声心电图(UCG)、运动试验、心肌酶学检查排除CHD.3例患者行冠状动脉造影检查,最后排除CHD.
临床表现：均以胸骨后疼痛为主要症状.大多为平卧、饱餐后弯腰及剧烈活动诱发,饮酒后诱发胸痛3例,胸痛部位以中下段胸骨后及剑突下为主.疼痛性质表现为绞痛、闷痛10例,灼样疼痛22例.持续时间3～90分钟,其中持续时间大于15分钟的24例,卧位时加重9例,大多能自行缓解.伴心悸、胸闷阵发性绞痛18例,疼痛向颈、背、肩放射5例,胸痛时做ECG均正常,UCG、DCG均正常,运动试验全部呈阴性.胸痛较剧烈,疼痛持续30分钟以上3例,动态观察心肌酶学均正常.
误诊情况：误诊为心绞痛30例,急性心肌梗死(AMI)2例.
结 果
全部患者均经胃镜和(或)消化道钡餐检查,阴性者再做食管下段pH值监测.引起ECP的原发疾病：滑动型食管裂孔疝2例,食管弥漫性痉挛3例,贲门失弛缓症1例,胃食管反流(GER)26例.GER患者给予制酸剂奥美拉唑及胃动力药吗叮啉、戒烟酒及避免诱因等治疗,症状均缓解.2例手术后症状消失.部分病例追踪观察半年无胸痛症状发作或发作明显减少.
讨 论
误诊分析：食管源性胸痛是指由食管疾病或食管功能障碍引起的胸痛,其典型症状为烧心伴有胸骨后或胸骨下发作性疼痛,也可表现为钝痛等性质,饮酒、刺激性的食物、运动、情绪紧张等均可诱发,多在饭后发生,尤其饱餐后更易发生,特点与心绞痛很相似,故极易误诊.本组患者大部分(90.6%)误诊为心绞痛,多因饱餐后活动诱发,此与心绞痛的
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经验教训：近年来,由于多种原因CHD发病率显著升高,CHD的高致残性及致死性使得患者及临床医生均对此疾病高度重视,加之部分临床医生基本功不扎实,问诊及查体不细致,对于具有CHD易患因素的胸痛患者,往往只考虑到CHD.因此,对于胸痛患者：①应仔细询问疼痛的性质、部位、持续时间、诱发因素、放射部位等,本组大多数胸痛为中下段胸骨后及剑突下烧灼样疼痛,大部分(24例)患者胸痛时间持续15分钟以上,有9例卧位时加重,仅5例有放射痛,而典型心绞痛大多为中下段胸骨后或心前区压榨样绞痛、闷痛,疼痛时间多不超过15分钟,常伴有放射痛；②应仔细询问疼痛缓解时间,本组中胸痛自行缓解及含服硝酸甘油后缓解时间均较长,而典型心绞痛当去除诱发因素、休息、含服硝酸甘油后能立即缓解；③应仔细询问是否有ECP症状,本组75%的患者具有反酸烧心、恶心等ECP症状,其中4例有溃疡病史,这些症状的询问对鉴别诊断有很大帮助.④对症状不典型,诊断有困难的患者应该及早进行有关检查,如上消化道钡餐、胃镜、食管下段pH值监测、心电图、DCG、UCG、心肌酶、肌钙蛋白等,甚至冠状动脉造影检查以明确诊断.
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总之,全面细致的了解CHD(心绞痛心肌梗死)、食管源性胸痛的临床特点详细的病史询问、必要的体格检查及辅助检查,是减少误诊的基础.
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