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附件1

安徽省高等教育自学考试学习服务中心申报表

学习服务中心编号单位名称详细地址邮编传真E-mail法人(负责人)姓名联系人助学主体

类型□ 普通高校 □ 成人高校 □ 民办普通高校

□ 民办非学历高教机构 □ 部门委托办学 □ 其他助学方式全日制 □ 业余制 助学手段面授 □ 函授 □ 网络助学 □ 其他学习者

人数总数 人(全日制 人,业余 人)助学专业名称及

人数1.人数2.人数3.人数4.人数5.人数6.人数7.人数8.人数上级主管

部 门发证机关及办学许可证编 号

助学许可证编号收费许可证编号管