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广东省护士执业注册

申请审核表

姓 名: 张三

执业机构:深圳XX医院

行政区域: 深圳市福田区

材料编号:

广东省卫生厅制

填表说明

(带﹡号为必填项目)

1.本表供申请首次注册或重新注册时使用.

2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,完整,字迹清晰.

3.本表的第1,2,3,4,5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写.

4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.

5.申请人学历,填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历.

6.申请人健康状况,由本人填写健康状况良好,一般或者有慢性病.

7.申请人工作类别,填写临床护理,护理行政管理,预防保健或者其他.

8.申请人现技术职称,填写护士,护师,主管护师,副主任护师,主任护师,未评定.

9.护理工作岗位包括:"在岗"或"不在岗"."在岗"类