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[摘 要 ] 目的 探讨上肢静脉与下肢静脉外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管途径在新生儿应用的效果对比,以寻求最佳置管途径. 方法 收集2012年3月～2013年3月在海南省人民医院诊治的120例PICC置管新生儿,随机将其分为对照组（上肢静脉）和观察组（下肢静脉）,每组各60例,对两组出血量、操作时间、留置时间,一次穿刺成功率、导管异位发生率,以及置管并发症进行观察和比较. 结果 与对照组相比,观察组操作时间明显缩短[（25.0±10.0）min比（35.0±12.0）min],一次性穿刺成功率明显升高（83.3%比66.7%）,导管异位发生率显著降低（6.7%比25.0%）,差异均有统计学意义（均P < 0.05）,而出血量、留置时间、置管并发症发生率比较,两组差异无统计学意义（P > 0.05）. 结论 下肢静脉PICC置管较安全、可行,可尝试性常规选取.

[关 键 词 ] 中心静脉置管；新生儿；置管途径；疗效

[中图分类号] R472 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0116-03

近年来,通过外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）,用于新生儿、及低体重儿的刺激性药物输注和静脉营养支持治疗,PICC置管术具有操作简便、成功率高、并发症少等特点,被广泛应用于新生儿科的疾病治疗[1].PICC置管途径可以从上肢静脉,或者下肢静脉,新生儿上肢静脉穿刺,存在暴露不充分、送管时对体位要求较严格等缺点[2].本研究收集2012年3月～2013年3月海南省人民医院（以下简称“我院”）新生儿采用下肢静脉PICC置管,取得了较好的临床效果,现将结果报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年3月～2013年3月我院诊治的120例PICC置管新生儿,根据随机数字法,将其分为对照组（上肢静脉）和观察组（下肢静脉）,每组各60例.60例对照组患儿中,男43例,女17例；早产儿35例,足月儿25例；胎龄170～280 d,平均（235.0±30.0）d；体重0.8～5.0 kg,平均（2.0±0.9）kg.60例观察组患儿中,男42例,女18例；早产儿34例,足月儿26例；胎龄171～279 d,平均（234.0±28.0）d；体重0.7～5.0 kg,平均（1.9±0.8）kg.两组性别、胎龄、体重比较,差异无统计学意义（P > 0.05）,具有可比性.

1.2 PICC置管方法

1.2.1 对照组置管方法 PICC导管采用美国BD公司的1.9FrPICC导管包,患儿置于预热的远红外辐射台,选择粗、直静脉作为穿刺静脉.上肢静脉置管首选贵要静脉,其次选择正中静脉、头静脉,以及桡静脉.置管穿刺时,患儿上肢保持外展状态,并与躯干呈90°角,从欲穿刺点,沿着静脉走向,直至右胸锁关节,测量其长度.严格按照置管流程,待导管尖端到达肩部时,将患儿头部转向穿刺侧,下颌靠近肩部,使导管达到预定长度.

1.2.2 观察组PICC置管方法 术前准备同前,下肢静脉置管首选大隐静脉,其次为小隐静脉、静脉、股静脉,置管穿刺时,穿刺侧肢体放平,从穿刺部位,沿着静脉走向,直至脐上1 cm,测量其长度.患儿置管期间,无需变换体位,严格按照置管操作流程,使导管达到预定长度.

1.3 观察指标

对两组出血量、操作时间、留置时间、一次穿刺成功率、导管异位发生率,以及置管并发症,进行观察和比较.

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示,采用t检验.计数资料以率表示,采用χ2检验.以P < 0.05为差异有统计学意义.

2.结果

2.1 两组出血量、操作时间、留置时间比较

与对照组相比,观察组操作时间明显缩短,差异有统计学意义（P < 0.05）,而出血量、留置时间比较,两组差异无统计学意义（P > 0.05）,结果见表1.

2.2 两组一次穿刺成功率、导管异位发生率比较

与对照组相比,观察组一次性穿刺成功率明显升高,导管异位发生率显著降低,差异有统计学意义（P < 0.05）,结果见表2.

2.3 两组置管并发症比较

两组置管并发症发生率比较,差异无统计学意义（P > 0.05）,结果见表3.

3.讨论

本研究中,与上肢静脉置管相比,下肢静脉置管的操作时间明显缩短,一次性穿刺成功率明显升高,导管异位发生率显著降低,这可能与下肢静脉的解剖结构有关,因为下肢静脉相对较粗、直,相对容易定位和穿刺,长度测量也比较容易,而且,操作过程中,患儿无需进行体位变换,沿着下肢静脉深入置管时,几乎是直线注入,没有明显的曲折,直至下腔静脉中上段,整个置管操作过程方便,相应也提高了穿刺成功率[3].与下肢静脉相比,上肢静脉暴露不够清晰,定位较差,并且,锁骨下静脉与颈内静脉汇合处,以及胸廓内静脉与头臂干静脉间,存在静脉角,所以,在上肢静脉置管深入过程中,容易误入颈内静脉、胸廓内静脉[4].本研究中,下肢静脉置管的导管异位发生率明显降低,也充分证实了上述理论观点.另外,上肢静脉置管过程中,体表长度测量不准,也会导致导管置入过深,出现导管异位；上肢静脉穿刺置管时,没有及时将新生儿头部转向穿刺侧,或者转体不到位,也可能导致导管异位；上肢静脉置管过程中,需要变换新生儿体位,如果其哭闹严重,不配合操作,也可能导致导管异位,或者导管置入困难[5].

不论是上肢静脉置管还是下肢静脉置管,都会在置管过程中出现出血,出血量的多少可能与穿刺手法、患儿配合情况、肝素用量等因素有关,如果穿刺手法不到位、患儿哭闹、严重不配合操作、肝素用量过多等情况下,穿刺过程中、穿刺置管后出血量相对增加[6].所以,针对导致穿刺出血的相关因素,操作者应熟练掌握操作技巧,对于严重不配合患儿,必要时给予镇静剂,穿刺置管后,及时给予喂奶、安抚处理,平复患儿的不适症状和情绪.肝素应用剂量应合理,一般情况下,肝素用量低于40 U/（kgd）.穿刺置管过程中,如果送管时间过长,可以中途应用生理盐水代替肝素稀释液,进行冲管处理,有效避免肝素用量过致出血等并发症的发生.临床实践也发现,穿刺置管结束后,清洁皮肤、圆盘固定,穿刺点上放置吸收性明胶海绵,并覆盖无菌敷贴,弹力绷带环形固定,压迫止血30 min,能够明显减少穿刺置管出血量,发挥较好的止血效果. PICC置管主要并发症为导管堵塞、导管感染、静脉炎、外渗等.其中导管堵塞多为脂肪乳输注过程中,脂肪乳导管内沉淀导致导管官腔狭窄、堵塞所致,所以,PICC置管输注脂肪乳前、后,注意使用生理盐水进行PICC管的冲洗,有效降低导管堵塞的发生率.导管感染的原因相对较多,患儿免疫力低下、抗感染能力差、住院时间长,以及PICC置管的侵入性操作,置管或敷料更换时无菌操作不到位,输液器连接时消毒不彻底,都可能将细菌植入,导致导管感染[7].所以,针对导管感染的相关因素,严格执行无菌操作,加强PICC管的日常维护,做好病情观察,一旦发现感染症状,及时给予有效处理[8].PICC置管并发静脉炎可能与药物对血管内膜的刺激、穿刺时损伤了静脉瓣、血管与导管摩擦损伤静脉内膜等原因有关.所以,对于静脉炎患儿,抬高患肢,50%硫酸镁湿敷,停止PICC输液后,静脉炎多数会逐渐好转,待其明显好转后,继续PICC输液.而上肢静脉置管并发静脉炎,除了上述原因外,可能还与锁骨下静脉与颈内静脉汇合处,存在静脉角,增加了穿刺置管难度有关.PICC置管液体外渗可能与患儿长期输注脂肪乳剂,但没有正确封管或者封管技术不到位,继而形成纤维蛋白鞘有关,所以,对于PICC置管患儿,要密切做好患肢观察,及时发现液体外渗情况,增加冲管频率,提高封管技术水平.

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针对PICC置管的常见并发症,要做好PICC置管围术期的护理[9].置管前,做好各项辅助检查,严格掌握PICC置管适应证和禁忌证,将PICC置管的必要性及可能出现的并发症详细告知患儿家长,并签署知情同意书.置管时,严格执行无菌操作,正确选择穿刺点,熟练掌握置管技术,有效固定止血.置管后,做好PICC导管的维护,避免导管移位等意外事件的发生[10-14].

PICC置管成功率相对较高,对于长期静脉治疗的患儿而言,是一种安全、可行的输液方式,但PICC导管应用过程中,如果护理不当,也可能出现一定的并发症,影响患者的输液效果,所以,PICC置管后,应做好PICC管的维护,尽可能减少由于PICC管维护不当所致并发症的发生率.同时,提高护理人员对PICC置管的安全意识,减少置管操作过程中的不安全因素,确保PICC置管的安全性.如果医院条件允许的情况下,可以成立PICC护理小组,为PICC置管患者提供规范的日常护理和维护,确保及时换药、熟练冲管及导管留置的安全性,同时提供高质量的护理服务,减少导管相关并发症的发生率.总而言之,对于新生儿PICC置管患儿,下肢静脉置管途径可以尝试性作为常规选取静脉PICC置管途径.

[参考文献]

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（收稿日期：201