护理工作方面在职毕业论文范文,与护理观察记录单在简化护理文书中的应用相关论文范文文献

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2010年国家卫生部相继下发了《关于加强医院临床护理工作的通知》、《病历书写基本规范》等文件,要求医院取消不必要的护理书写,明确了护士需要填写或书写的护理文书的具体项目,从而简化护理文书,进一步促进护士贴近患者.2010年3月以来,我院应用护理观察记录单,以临床实践,效果满意.现报告如下.

1.组成与要求

1.1护理观察记录单的组成 见表1.

1.2 护理记录要求 该护理观察记录单适用于病危、病重、特级护理以外的所有患者.具体要求：①记录医嘱明确的观察项目,如血压等.②一级护理每天至少记录1次.主要记录生命体征、皮肤情况、引流管及引流液情况、专科护理观察处置等内容.③术后患者主要记录生命体征、伤口敷料、引流管及引流液情况,手术当天至少每班交班前记录1次,术后3 d,每天至少记录1次.④空格栏内可记录瞳孔、眼压、肢体循环状况等专科观察内容.⑤其他栏内记录病情特殊变化、手术时间、报告医生等内容.⑥有持续心电、血压监护医嘱者,至少每2 h记录1次心率、血压情况,异常心率在其他栏内记录.⑦护士每次记录后签全名.⑧患者出院后,护理观察记录单存于病历中永久保存.

护理工作自考论文怎么写
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2.讨论

采用表格式焦点记录,规范护理文书的书写,空格处可增添专科护理观察项目等,体现专科护理特点,保证护理工作的连续性.实践证明,防范护理纠纷必须增强护理人员的法律意识［1］.因此,严格书写标准是提高护理记录质量的前提.

避免重复,简化护理文书.护理观察记录单简明扼要,重点突出,缩短了护理记录的书写时间,提高了护理记录的书写质量,减轻了护士工作量,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患和谐,给临床工作带来了极大的方便.

注重人本位护理,体现整体护理观.在治疗疾病的过程中高度关注患者,观察判断处理疾病反应,尽量满足和缓解疾病和治疗过程给患者在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变［2］.进一步提高了护理人员对疾病的观察能力、处理能力、写作能力,使整体护理观在护理记录中得到体现.

贯彻文件精神,具有法律效应.按照2010年3月10日起实施的《病历书写基本规范》的文件精神,该护理观察记录单记录了一般患者住院期间的所有护理活动,记录清晰、客观、真实、完整,也为医院举证提供重要材料.

参考文献：

［1］ 顾桐语.两单合一表格式护理记录单的设计与应用［J］.护理实践与研究,2010,7（9）：26-27.

［2］ 曾敏.ICU表格式护理记录单的设计和应用［J］.齐鲁护理杂志,2009,15（15）：22-23.

本文编辑：王海燕 2010-09-03收稿

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