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摘 要 医改至今,虽然取得了一些成绩,但距各方面的要求相差较远.医改内容很多,涉及方方面面,本文仅从医学人才培养的领域论述我国医改的成效.在医学人才的培养方面,从医学基础教育、毕业后教育、继续教育三方面来阐述改革的成效和存在的问题.总结国内、外的有关经验,分析存在的问题,并提出一些建议,为下一步全面推进医药卫生体制改革提供依据.
关 键 词 医改 医生培养体系 医学教育 住院医师制度 专科医师制度
中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）18-0014-07
Reflection on the medical talents training ― one of the service systems of China’s health reform
HU Aiqun1, SHI Heng2, ZHANG Kan2*
（1. Shanghai Cancer Research Institute, Renji Hospital of Medical School, Jiao Tong University, Shanghai 200032, China； 2. Science and Technology and Education Department of Health and Family Planning Commission, Shanghai 200125, China）
ABSTRACT So far, some achievements in the health reform have been made, but there are considerable distances from the various demands. The health reform involves many contents and covers all aspects. This article discusses the some achievements focusing on the medical talents training of the health reform in our country. In the part of training of the medical talents, it illustrates the successes and problems of the basic medical education, after-graduation education, and continuing medical education. It summarizes the relevant experience at home and abroad, analyzes the existing problems, and puts forward some suggestions for a reference to promote the next medical and health system reform overall.
KEY WORDS health reform； medical talents training system； medical education； resident physician system； specialist physician system
这篇论文地址:http://www.sxsky.net/zhuankelunwen/380551.html
新中国成立60多年来,我国的医学教育事业有了很大的发展,通过实践逐步探索出医学教育的规律和特点,形成了医学教育的管理体制和运行机制,初步建立了包括学校基础教育、毕业后教育、继续教育的连续统一的医学教育体系.
基础医学教育
基础医学教育的现状
美国的医学院在录取新生时,要求学生已经具备学士学位,也就是说,读完本科以后才可以申请学医.基础医学的学制为五年,每年有三个学期,每个学期有将近十五周时间,课程较多,医学基础课程的设置时间对教师和学生来说都比较紧张[1-2].
我国的医学院招录的是刚进大学校门的专科或本科新生（医学生）.医学生在上大学期间,一般要学习四、五十门专业课程.医学专科一般实行三年学制,第一学年以基础课为主,第二学年教授临床课程,第三学年即进入临床实习阶段.医学专科由于时间短,专业课多,教学内容相对本科简单.目前,随着医学教育事业的发展,医学专科在一些高校已逐步取消.
医学本科实行五年学制,第一学年、第二学年以基础医学课程为主,第三、四学年开始注重临床医学教学,每门课程在学期结束时通过理论考试的方式检验学生对学科的掌握程度,考试方式比较单一.第五学年,学生离校进入临床实习,开始与患者打交道,考核的方式以考试和临床操作相结合.医学生在大学期间一般要学习四、五十门专业课程,内容浩繁而分门别类,毕业后从事具体工作时,其中很多内容并不随时要用,往往会随之遗忘.
基础医学教育面临的挑战和问题
尽管我国基础医学教育取得了较大的进步,但与社会的进步、科学技术的发展、卫生事业改革的需要仍不相适应,存在许多问题.例如,医学教育的结构不合理、素质教育薄弱、教学模式单一、教学内容陈旧、教学方法比较死板等.
为培养出适应我国社会的高质量的医生,需要在基础医学教育方面做较多改革.
将基础课和临床课甚至科研有机结合起来
就上述的医学教育结构而言,我们可以通过适当的精简,挑选医学课程,使课程更具有针对性和目的性,例如系统整合授课,在1993年爱丁堡世界医学教育高峰会议上首次被推荐.此模式以人体器官系统为中心,向学生传授某一器官相关的解剖、病理生理、临床疾病诊断、治疗等知识,旨在综合重组医学课程,淡化医学基础课程与临床课程存在的界限,强调医学的系统性和完整性[3]. 关于医学教育的应试性,学校可以采取多方面的教学方法
比如让学生到实验室、临床上去,真实、立体地去接触知识.开展临床技能培养,竞赛,激发学生的学习热情.改革考评方式,添加实践能力的考评[4].
基础医学的教育、教学还存在着与实际不相适应的方面
例如,大纲要求的水平与医学生实际工作需要和教学内容不相适应、教育系统内部对学生的基础文化素质的重视相对不够.
培养服务意识和良好医德,让学生在基础课学习阶段就能够接触患者
如从第三学年开始,学生即被分批分期地派到邻近医院见习,对医生如何接触、诊断和治疗患者进行了解；在见习期间,学生要练习采集病史、查体、为患者提供健康咨询等工作；学校和所在地的社区有关机构建立联系,让学生帮助该社区内的残疾人和慢性病患者料理日常生活[5].
毕业后教育
毕业后医学教育是指医学生在完成基础医学教育后,在经过认证的培训基地内、在医学专家的指导下进行的规范化培训,进而获得独立医疗实践能力的教育.现代医学教育的发展和临床医师培训规律表明,毕业后医学教育在医学人才成长过程中有着重要作用.全科医师培训（即住院医师培训）和专科医师培训是毕业后教育的重要组成部分,是临床医师提高临床水平的必经基础训练,是培养临床医疗技术骨干的主要途径.
全科医师规范化培训[6-8]
卫生和计划生育委员会（卫计委）于2013年1月公布了与教育部共同组织制定的《全科医师规范化培养标准（试行）》,明确了“五年临床医学本科教育+三年全科医生规范化培养”模式下全科医生规范化培养的方式.2014年2月13日,建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开,这标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动.李斌指出,住院医师规范化培训是临床医师成长的必由之路,建立住院医师规范化培训制度是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程,是深化医改和医学教育改革的重大举措,是提高医疗服务质量和水平的治本之策.
全科医师规范化培养的含义
全科医师规范化培训,是指高等院校医学类专业本科及以上学生,即临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类学生,在五年医学院校毕业后,以住院医师身份接受的系统化、规范化培训.住院医师规范化培训按内科、外科、全科、儿科、精神科等不同专业进行,全科医生规范化培养是住院医师规范化培训的重要组成部分.
住院医师规范化培训主要模式是“5+3”,即五年医学类专业本科教育后,进行三年住院医师规范化培训.培训形式以在临床有关科室轮转为主,培训内容主要包括医德医风、临床实践技能、专业理论知识、政策法规、人际沟通交流等.完成培训并通过过程考核和结业考核者,可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》.
建立住院医师规范化培训制度的必要性
住院医师培训萌芽于十九世纪末,推行于二十世纪五、六十年代.目前,发达国家及我国台湾、香港、澳门地区已建立了住院医师规范化培训制度.《住院医师规范化培训制度》对招收对象、培训模式、培训基地、培训内容和考核认证等医学教育措施进行了统一设计,有利于实现我国医师培养的标准化、规范化、同质化,特别是有利于将全科医生规范化培养落到实处.从人才培养方面为实行分级诊疗奠定坚实基础,从而能够较好的为全国十三亿人民提供安全、有效、高水准的医疗预防保健康复服务.
建立住院医师规范化培训制度,是我国深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措,是建立符合行业特点的人才培养制度的有益探索和重要组成部分,也是我国医学教育赶超国际先进水平、逐步实现现代化的必然选择.
建立住院医师规范化培训制度工作的进度安排
2014年,结合《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的贯彻落实,各省（区、市）抓紧建立完善本地培训体系和工作保障机制,结合本地实际制订出台相应的实施办法,考核管理规定等各项具体的政策措施,建立健全财政补助机制.国家层面将开展有中央和地方财政专项经费支持的培训工作,对参加培训的学员、基地等给予适当补助.
2015年起,各省（区、市）在本辖区范围内全面实施住院医师规范化培训,提高培训能力和水平,扩大培训覆盖面,鼓励有条件的地区率先实现培训对象基本全覆盖.
到2020年,在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度,形成较为完善的政策体系和培训体系,所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训,使全国各地新一代医师的临床诊疗水平和综合能力得到切实提高与保障,造福亿万人民群众.
住院医师规范化培训招录对象
凡是准备从事临床医疗工作的高等院校医学类专业本科及以上学历毕业生,或已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书需要提高临床诊疗水平和相关业务能力等的人员,均是培训对象.
培训对象的身份有三类：单位委派人员、面向社会招收人员和研究生.单位委派人员是指已与用人单位确立了人事（劳动）、工资关系,再参加住院医师规范化培训的人员.面向社会招收人员是指未与单位确立人事（劳动）、工资关系,而只是与培训基地签订培训协议的人员.研究生是指通过国家全日制医学硕士专业研究生考试而招录的,是院校的学生.
住院医师规范化培训的基地
培训基地原则上设在三级甲等医院,也可结合当地医疗资源实际,将符合条件的其他三级医院和二级甲等医院作为补充.区域内培训基地可协同协作,共同承担培训任务.省级及以上卫生计生行政部门依据培训需求和培训基地标准进行认定,实行动态管理,合理规划布局.全科医生规范化培养基地除临床基地外,还包括基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构.
住院医师在规范化培训期间的待遇
参加规范化培训的住院医师是培训基地住院医师队伍的一部分,应遵守培训基地的有关管理规定,并依照规定享受相关待遇. 单位委派的培训对象,培训期间原人事（劳动）、工资关系不变,委派单位发放的工资如低于培训基地同等条件住院医师的工资水平,不足部分由培训基地负责发放,财政给予适当补助.
面向社会招收的培训对象与培训基地签订培训协议,其培训期间的生活补助由培训基地负责发放,标准参照培训基地同等条件住院医师工资水平确定,财政给予适当补助.
具有研究生身份的培训对象执行国家研究生教育有关规定,培训基地可根据培训考核情况向其发放适当生活补贴.
住院医师规范化培训合格者享受优惠政策
在全面启动住院医师规范化培训的省（区、市）,只有取得住院医师规范化培训合格证书,才具备临床医学专业中级技术岗位聘用的条件.到基层医疗卫生机构工作,可提前一年参加全国卫生专业中级资格考试,同等条件下优先聘用.培训对象到基层实践锻炼的时间,可计入本人晋升中、高级职称前到基层卫生单位累计的服务年限.申请个体行医,在符合规定的前提下予以优先考虑,并逐步将参加住院医师规范化培训合格作为必备条件.
在学位衔接方面,探索住院医师规范化培训与医学硕士专业学位（临床、口腔、中医）有机衔接的办法,逐步统一两者培训的内容和方式.取得住院医师规范化培训合格证书并符合国家学位要求的,可授予医学硕士专业学位.
中医住院医师规范化培训的特点
中医住院医师规范化培训是住院医师规范化培训工作的重要组成部分,培训注意遵循中医药理论体系特点和中医药人才成长规律.
中医住院医师规范化培训有别于其他专业住院医师规范化培训.一是培训采取“2+1”的模式,即先接受二年的中医内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤等中医所有科室及辅助科室的通科大轮转；第三年（9个月）再根据学员即将从事的临床专科情况进入相关科室轮训.二是引入中医师承教育模式,由学员根据所学专业及今后发展方向选择所在培训基地符合条件的临床带教老师作为自己的师承指导老师进行跟师学习,跟师时间是每周半天.
专科医师培训
专科医师培训的概况
专科医师培训制度是国际医学界公认的毕业后医学教育制度,欧美等国已有100多年的推行历史,目前世界上大多数国家和地区实行专科医师培养和资格认证制度.
为深入贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》和《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,加快推进医药卫生体制改革、医学教育体制改革和专业学位研究生教育改革,国内部分省市已开展专科医师规范化培训试点工作.
国外及我国香港、台湾地区专科医师培训模式[9-10]
1）美国采用的是专业培训+亚专科培训模式[11]
专业培训：取得医师执照后,可申入选定专科的住院医师培训,由各专业的专科委员会制订全国统一的各专科住院医师培训目标、大纲和考试等.美国医学专科委员会下设24个专科委员会,可颁发36种基本的专科医师资格证书和88类亚专科的专科医师证书.各专业培养年限依据专科的不同而有差异,大致三至七年,如普通内科需要三年,普通外科需要五年.完成培训后,必须通过专科委员会规定的考试,通过者,获得该专科医师资格证书和“Diplomate”称号.
亚专科培训：成为亚专科医师还要经过一个相似的过程.首先申请参加经过认可的亚专科培训项目,通常时间为二至三年,结束后通过该亚专科的考试,可获得亚专科医师资格证书.
2）英国专科培训模式
英国专科医师培养过程：高中毕业→五至六年（二至三年基础,三年临床）的医学院校学习,取得医学学士学位→毕业后培训（一年的注册前住院医师,六至九年专业培训）→获得专科医师培训完成证明→注册成为专科医师.
3）法国专科医师培养过程
在法国,只有成为合格的全科医师后才有资格申请专科医师培训.首先,必须通过由大学组织的不同专业考试；通过者经过四至五年的专业学习和培训,通过考核和论文答辩,被授予专科医学博士,颁发专科医师证书,可从事医疗和教学工作.
4）德国专科医师培训
德国专科医师培训包括初级培训和高级培训两部分,培训时间依据各专科的不同为四至六年或六至八年不等,高级培训至少为二年,圆满完成培训并通过考试者被授予专科医师资格证书,并取得专科医师称号（相当于中国的主治医师）.
5）新加坡专科医师培养过程
在获得医学内科或外科学位后,方可参加六至八年的专科医师培训（初级一般不少于三年,高级一般二至四年）,申请专科医师认定和注
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